PT KONIMEX

Halaman 1 dari

LEMBAR ISIAN PELAMAR

FOTO
2X3

Nomor

: FC-142-01

Tanggal terbit : 10-08-2016

Semua keterangan dibawah ini, saya buat dengan sejujurnya, sungguh-sungguh, dalam
keadaan sehat dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan / menerima sangsi sesuai Peraturan Ketenaga Kerjaan yang berlaku, apabila
ternyata saya memberikan keterangan palsu.
T
Tanda Tangan : ..
Tanggal

: ..

Jenis kelamin :

Laki laki
Perempuan

Cara Pengisian :

Agama

Berilah tanda X (silang) dalam

I.

Kewarganegaraan : ..

yang disediakan.

IDENTITAS :
Nama

: .

Tempat / Tgl. Lahir

: .

Anak Nomor

AB

: .
Status

...Telp..
Alamat orang tua

Suku bangsa

Golongan Darah :

Pendidikan terakhir : .
Alamat Sekarang

: ..

: .

Bujangan

Janda

Kawin

Duda

...Telp..
Status Tempat tinggal :

R.Sendiri

R.Kel.

R. Kontrak

Kost

Identitas yang saudara miliki &

masih berlaku

Lain .

KTP

SIM

Lain .

No KTP : .
II.

KEADAAN KELUARGA :
Susunan keluarga : Jumlah saudara kandung / tiri / angkat (yang sah menurut hukum) : pria, ..orang,
wanita,.orang
NAMA

L/P

Tgl/bl/th

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

*Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Saudara 9
Saudara 10
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
*)Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

Keterangan :
K : Kawin
TK : Tidak Kawin

K/TK

PT KONIMEX

Halaman 2 dari

Nomor

LEMBAR ISIAN PELAMAR

III.

: FC-142-01

Tanggal terbit : 10-08-2016

PENDIDIKAN FORMAL DAN NON FORMAL

Tingkat Pendidikan

Nama

Formal

Lembaga Pendidikan

Kota

Jurusan

Tahun
Dari

Sampai

Lulus/Tidak*)

SD
SLTP
SLTA
PT/ Akademi
*) Bila tidak lulus, sebutkan kelas/ semester terakhir

Pendidikan
Non Formal

Instansi / Lembaga

Kemampuan Bahasa

Kota

Mendengar *)

Lama

Bulan &

Sertifikat

Pendidikan

Tahun

ada / tidak ada

Membaca *)

Menulis *)

Berbicara *)

Indonesia
Inggris

*) Isilah dengan : Baik sekali / Baik / Kurang / tidak dapat

III.1. Selama ini siapakah yang membiayai pendidikan Saudara ? ..

III.2. Pernahkah Saudara menjadi juara ? dibidang apa?...........................................................

III.3. Apakah Saudara pernah mengalami putus sekolah?

tidak

pernah, pada kelas / tingkat berapa ?..................

Jelaskan sebabnya .....................................................................................................................................................

III.4. Apakah Saudara mempunyai rencana / keinginan mengambil studi lanjut ? .dibidang apa?..........................
Kapan ? ..
III.5. Mata pelajaran / kuliah yang paling disenangi .
No.

Mata Pelajaran / Kuliah

Alasan

III.6. Mata Pelajaran / Kuliah yang paling tidak disenangi

No.

IV.

Mata Pelajaran / Kuliah

RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

IV.1.

(diisi apabila Saudara masih / pernah bekerja )

Riwayat Pekerjaan

Bulan & Tahun

Dari

Alasan

Sampai

Nama & Alamat Perusahaan

Jabatan
terakhir

*) Jika masih bekerja, sebutkan alasan keinginan untuk pindah kerja /

berhenti

Gaji Terakhir

Alasan
Berhenti *)

Ada/Tidak
Surat Ket.

PT KONIMEX

Halaman 3 dari

LEMBAR ISIAN PELAMAR

IV. 2. Apakah Saudara pernah mempunyai bawahan ?

Nomor

: FC-142-01

Tanggal terbit : 10-08-2016

tidak

pernah, .................................. orang.

IV. 3. Bagaimana cara Saudara mengelola (me "manage") bawahan ?

IV 4. Apa yang Saudara harapkan dari atasan Saudara (jelaskan)

IV. 5. Adakah Ide / pembaharuan yang pernah Saudara lakukan di tempat kerja Saudara ( dalam hal apa, jelaskan)

IV. 6. Prestasi apa yang pernah Saudara capai saat Saudara bekerja di pekerjaan terdahulu (jelaskan)

IV. 7. Apakah Saudara merasa puas dengan prestasi yang pernah Saudara capai pada pekerjaan terdahulu (jelaskan)

V.

HARAPAN

V 1.

Saudara ingin melamar jabatan : ........................................................................................................................

V. 2.

Gaji yang diharapkan

V. 3.

Bila Saudara diterima,

:.........................................................................................................................

- Bersediakah Saudara ditempatkan diluar kota/pulau *)?

Ya

Tidak, karena

: ........................................................................................................................

- Bersediakah Saudara segera masuk kerja ?

Ya

Tidak, karena

: .........................................................................................................................
..

- Bersediakah Saudara melakukan kerja lembur ?

Ya

Tidak, karena

: .........................................................................................................................

- Bersediakah Saudara melakukan perjalanan ke luar kota ?

Ya

Tidak, karena

: ......................................................................................................................
...

V. 4.

Saudara senang bekerja pada lingkungan :

Di dalam Kantor

Di Bengkel

Di Laboratorium

Dinas Luar

Di Pabrik

Lain - lain sebutkan : ..

.

V. 5.

Jenis pekerjaan apa yang paling Saudara senangi ?

Jelaskan alasannya :
.

V. 6.

Jenis pekerjaan apa yang paling tidak Saudara senangi ? .

Jelaskan alasannya :

PT KONIMEX

Halaman 4 dari

Nomor

LEMBAR ISIAN PELAMAR

: FC-142-01

Tanggal terbit : 10-08-2016

VI. KEGIATAN LAIN :

VI. 1. Kegemaran / Hobby :.......................................................................................................................................................
VI. 2. Apakah hobby Saudara masih dilakukan saat ini ? kalau tidak ielaskan ! ...................................................................
...............
..............
VI. 3. Apabila Saudara mempunyai hobby membaca, jenis bacaan apa yang paling disenangi ?
................
...............
VI. 4. Sebutkan judul berapa buku / majalah / surat kabar yang Saudara anggap baik : ..
..............
..............
VI. 5. Apa yang Saudara / keluarga Saudara lakukan selama ini untuk mengisi waktu liburan / waktu luang ? .
...............
...............
VI. 6. Kegiatan organisasi yang diikuti:
Nama Organisasi

Jenis *)

Tahun

Jabatan

sekarang
masih aktif/tidak

*) Jenis organisasi : politik - sosial - olah raga - kesenian - kerohanian

VII. KETERANGAN LAIN :

VII. 1. Berat badan : ...................................... Kg

Tinggi badan : ........................... Cm.

VII. 2. Pernahkah Saudara menderita sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit atau menderita sakit yang lama sembuh ?
atau mempunyai penyakit bawaan / keturunan ?
Tidak
Pernah : Jenis Sakit

: .....................................................Berapa lama

: ...............................................

Tahun berapa

: .....................................................Dirawat dimana : .................................................

*) Jenis penyakit haras ditulis dengan lengkap dan jelas, jika tidak apabila penyakit yang pernah diderita kambuh
dan cukup serius secara klinis, maka segala biaya pengobatan diluar tanggung jawab Perusahaan.
VII. 3. Tuliskan riwayat penyakit dari keluarga Saudara.
Jenis Penyakit

Nama Penderita

Hubungannya dengan Saudara

VII.4. Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan lalu lintas / yang lain ? ..

Kapan (bulan & tahun)

Jenis Kecelakaan

Akibat kecelakaan

PT KONIMEX

Halaman 5 dari

LEMBAR ISIAN PELAMAR

VII. 5. Apakah Saudara menderita buta warna ?

Ya

Nomor

: FC-142-01

Tanggal terbit : 10-08-2016

Tidak

VII. 6. Apa yang selama ini Saudara rasakan sebagai kelebihan dan kelemahan Saudara :

Kelebihan

Kelemahan

VII. 7. Dari siapa Saudara mengenal & mengetahui Perasahaan ini ? ......................................................................................
Jelaskan apa yang saudara ketahui mengenai Perusahaan ini ? .................................................................................
...

VII. 8. Adakah kenalan atau keluarga saudara yang bekerja pada perasahaan ini ? .............................................................
Jika ada sebutkan:
11.1. Nama :............................................ Bagian :............................................. Hubungan : .......................................
11.2. Nama :............................................ Bagian : ............................................ Hubungan : .......................................
VII. 9. Dalam keadaan mendesak /darurat, siapakah orang terdekat saudara yang dapat dihubungi ?
12. 1. Nama :............................ Alamat: .................................. Telp. : ............................... Hubungan :..
12. 2. Nama :............................ Alamat: .................................. Telp. : ............................... Hubungan :..

VII. 10. Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, kendaraan apa yang saudara pergunakan :
Sepeda, merk ............................................ Tahun ..................... Milik
Motor, merk .............................................. Tahun ..................... Milik
Mobil, merk .............................................. Tahun ..................... Milik
Kendaraan umum

VII. 11. Pernahkan Saudara berurusan dengan polisi (bukan untuk mengurus SKKB/SIM) ?..................................................
Kapan (bulan & tahun)

Dimana

Untuk urusan apa

VII. 12. Pernahkan Saudara mengikuti evaluasi Psikologi (Psikotes) dan atau wawancara ? ..
Kapan (bulan & tahun)

Dimana

Untuk urusan apa