KULIAH KERJA NYATA

No
:Tanggal
: 05-082016
Mengganti No : Tanggal
:-

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: M Hafizh Almufra
: 1310112142
:
: Ilmu hukum
: Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Olahraga/Kepemudaan

Nama Kegiatan

Buka Bersama Masyarakat Kampung Baru

Tanggal Pelaksanaan

21 Juni 2016

Tempat Kegiatan

Surau Mandahiling di Korong Kampung Baru

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 5 Agustus 2016
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Korong Ampalu

Dibuat oleh

Nova Noliza Bakar, M.Si

Azwir S.Pd.I

M Hafizh Almufra