BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. AL-KHAIRAAT PALU

REFLEKSI KASUS
23 AGUSTUS 2016

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F.20.3)

Disusun Oleh:
Zakia Alwy Alaydrus
11 16 777 14 085
Pembimbing:
dr. Patmawati Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
RSD MADANI PALU
2016
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
Nama

: Ny. D

Tempat/Tanggal Lahir : Pasangkayu/ 11 Desember 1985

Umur

: 31 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl.Manggis Pasangkayu Kab.Mamuju Utara

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Cerai

Pendidikan

: SMA

Tanggal Pemeriksaan

: 22 Agustus 2016

Tempat Pemeriksaan

: Ruang Mangga RSD Madani Palu

Alloanamnesis didapatkan dari

: Tn. Herianto

Hubungan dengan pasien

: Sepupu

LAPORAN PSIKIATRIK
I.

RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama
Berbicara dan tertawa sendiri
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang wanita usia 31 tahun yang merupakan rujukan dari RSUD
Mamuju masuk ke RSD Madani Palu diantar oleh sepupunya dengan
2

keluhan sering berbicara dan tertawa sendiri. Awalnya keluarga merasa

ada perubahan sikap pasien sejak pasien bercerai dengan suaminya
sekitar 7 tahun yang lalu. Semenjak perceraian tersebut, pasien mulai
mengalami perubahan sikap mulai dari pasien tampak gelisah, sering
tertawa, berbicara dan menangis sendiri. Pasien juga sering mengamuk
dan melempari serta memukuli orang. Pasien juga pernah memukuli
orang sampai orang tersebut meninggal. Pasien sering tidak
menggunakan pakaian (telanjang) dan selalu berjalan-jalan diluar
tanpa tujuan (pernah berjalan kaki dari Palu ke Pasangkayu). Pasien
sering tidak nyambung apabila diajak bercanda. Sebelumnya pasien
pernah masuk di RSD Madani 5 tahun yang lalu kemudian pasien
pulang paksa karena tidak mempunyai biaya. Pasien juga berhenti
minum obat sejak 3 tahun yang lalu (putus obat). Sekarang pasien
masih merasa ada banyak orang yang mengikutinya dan merasa
badannya diraba-raba oleh sesuatu. Pasien juga mengeluh sulit tidur.
c. Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial
Hendaya Pekerjaan
Hendaya Penggunaan Waktu Luang

(+)
(+)
(+)

d. Faktor Stressor Psikososial

- Bercerai dengan suami sejak kira-kira 7 tahun yang lalu
e. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Riwayat Penyakit terdahulu
Tidak Diketahui
b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak diketahui
f. Riwayat Gangguan Psikiatrik sebelumnya
Pernah dirawat di RSD Madani 5 tahun yang lalu kemudian
pulang paksa 2 tahun kemudian. Pasien sudah putus obat sejak
3 tahun yang lalu.
II.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum

Penampilan:
Tampak seorang wanita dengan

menggunakan baju

warna merah dan celana pendek warna merah dengan

rambut diikat rapi. Wajah tidak sesuai dengan umur, perawatan
diri baik.
Kesadaran: Berubah
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Tampak hiperaktif
Pembicaraan : Spontan dengan Intonasi agak tinggi
Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif
Mood
: Labil
Afek
: Appropriate
Empati
: Tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Tidak sesuai taraf pendidikannya.
Daya Konsentrasi
: Kurang Konsentrasi
Orientasi
: Terganggu
Daya ingat
Jangka Pendek
: Terganggu
Jangka Sedang
: Terganggu
Jangka Panjang
: Terganggu
Bakat kreatif : Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Dalam melakukan kegiatan
sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri tanpa bantuan orang
sekitar (ADL baik)
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi
: + ( Halusinasi visual yaitu pasien sering
melihat putri duyung )
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi
: Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses Berpikir

 Arus pikiran :
A.Produktivitas
B. Kontinuitas
C. Hendaya berbahasa
Isi Pikiran
A. Preokupasi
B. Gangguan Isi Pikiran

: Berlebih
: Asosiasi Longgar - inkoherensi
: Tidak ada
: Tidak ada
: Waham Kejar

F. Pengendalian impuls
Baik
G.

Daya nilai
Norma sosial
Uji daya nilai
Penilaian Realitas

: Terganggu
: Terganggu
: Terganggu

H. Tilikan (insight)
Derajat I : Penyangkalan total terhadap penyakitnya.
Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
Status Internus:
T : 110/80 mmHg
N:78x/menit
S: 36.5 C
P : 20 x/menit.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien sering gelisah, berbicara, tertawa dan menangis sendiri,.
Pasien sering memukuli orang dan satu orang meninggal. Pasien sering
telanjang dan mengamuk serta berbicara tidak nyambung. Pasien
sering berjalan-jalan tanpa tujuan yang. Pasien merasa diikuti oleh

orang banyak dan mengaku melihat putri duyung. Pasien juga merasa
ada yang meraba. Sebelum sakit pasien sering bertengkar dengan
tetangga-tetangga pasien. Pasien tidak patuh minum obat (putus obat)
sejak 3 tahun yang lalu.
V.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
:
Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna

berupa

gelisah,

tertawa,

berbicara

dan

menangis sendiri, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien

mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pasien terdapat hendaya dalam menilai realita, terdapat
gangguan persepsi dan gangguan isi pikir sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini,sehingga
diagnose Gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa
Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan jiwa psikotik dalam hal ini
skizofrenia. Pasien pada kasus ini merupakan pasien Skizofrenia
Tak Terinci (Undifferentiated) F.20.3 karena berdasarkan PPDGJ
III memenuhi criteria umum untuk diagnosis skizofrenia, tidak
memenuhi

criteria

untuk

diagnosis

skizofrenia

paranoid,

hebefrenik atau katatonik dan tidak memenuhi criteria untuk

skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia (Selanjutnya
dijelaskan pada bagian pembahasan).
Aksis II
Z 03.2 Tidak ada diagnosis untuk aksis II

 Aksis III
Tidak ada diagnosis untuk aksis III
Aksis IV
Masalah dengan Primary Support Group dalam hal ini perceraian
dengan suaminya.
Aksis V
GAF scale 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VI.

DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
Psikoedukatif

Ditemukan adanya halusinasi dan waham sehingga memerlukan

psikoterapi
VII.

PROGNOSIS
Dubia ad malam
1. Faktor pendukung
:2. Faktor penghambat
:
a. Sudah berpisah dengan suami
b. Yatim piatu
c. Tidak tinggal bersama saudara

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :
7

Anti psikotik golongan I (APG 1 ) yaitu Chlorpromazine tab 25 mg ;

100 mg (300-1000mg/h)
Psikoterapi suportif

Cognitive Behavioral Theraphy (CBT)

Memperkuat motivasi pasie, mengurangi tekanan emosi, membantu
pasien mengembangkan potensinya dan mengubah kebiasaan pasien.

IX.

ANALISA KASUS
Gejala yang terdapat pada pasien berupa :
-

Halusinasi visual

Waham Kejar

Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan (interpolasi) yang
berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau
neologisme;

Sehingga pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia tetapi

tidak memenuhi kriteria umum salah satu subtipe skizofrenia
sehingga berdasarkan PPDGJ III Pasien didiagnosis dengan Skizofrenia
Tak Terinci (Undifferentiated) F.20.3