BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. AL-KHAIRAAT PALU

REFLEKSI KASUS
31 Agustus 2016

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Disusun Oleh:
Zakia Alwy Alaydrus
11 16 777 14 085
Pembimbing:
dr. Nyoman Sumiati, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
RSUD MADANI PALU
2016
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama
: Zakia Alwy Alaydrus
NIM
: 11 16 777 14 085
Judul Laporan Kasus : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Al-Khairaat Palu
Palu, 31 Agustus 2016
Pembimbing
dr. Nyoman Sumiati, Sp.KJ

REFLEKSI KASUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Umur
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan / Sekolah
Pekerjaan
Alamat / No. TLP

: Ny. R
: Perempuan
: Ogotumogo, 26 agustus 1971
: 48 Tahun
: Kawin
: Islam
: Parigi / Indonesia
: SD
: IRT
: Ogotumogo (Parimo) / 0823-9506-9095

Auotoanamnesis didapat dari

Nama

: Pasien sendiri

Alloanamnesis didapat dari

Hubungan dengan pasien

: Kakak Ipar Pasien

A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Mengganggu orang orang disekitarnya
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan berinisial Nn.R berusia 45 tahun datang ke IGD
RSD Madani tanggal 11 Agustus 2016 diantar oleh suami dan iparnya
dengan keluhan perilaku pasien sudah mengganggu orang orang
disekitarnya. Menurut keluarga, pasien gelisah, susah tidur dan
seringkali membangunkan suami dan anak anaknya tengah malam
karena ibu R merasa akan ada orang yang mau membunuh anak anaknya. Dalam waktu 7 bulan terakhir pasien sudah 3 kali dirawat
di RSD Madani. Keluahan ini dirasakan setelah anak perempuan ibu
rehan meninggal dunia 8 bulan yang lalu karena penyakit tumor
otak. Sebelumnya pasien hidup normal seperti orang pada umumnya,
dan tidak pernah berselisih paham dengan suami dan lingkungan
sekitarnya.
Pada tanggal 27 agustus 2016 dilakukan wawancara dengan pasien
diruangan manggis pada pukul 16.00. pada saat wawancara pasien

mengeluh susah tidur karena merasa akan ada orang yang mau
membunuh anaknya dan dikampungnya sedang kacau dan ada orang
orang keluar rumah dengan membawa parang. Menurut pasien ia
diantar ke RSD Madani karena keluarganya berfikir bahwa dia sakit
dan sering bicara bicara yang tidak masuk akal, namun pasien
menyangkal kalau dirinya sakit dan ini adalah kali kedua ia dirawat di
RSD

Madani

dengan

keluhan

yang

sama.

Menurut

pasien

hubungannya saat ini dengan suami berantakan tidak seperti dulu lagi,
hal ini dikarenakan kondisi pasien yang sekarang, namun setelah
dikonfirmasi, keluarga pasien menyangkal.
Hendaya / Disfungsi
-

Hendaya sosial

:+

Hendaya pekerjaan

:+

Hendaya penggunaan waktu senggang : +

3. Faktor Stressor Psikososial

Anak pasien meninggal 8 bulan yang lalu
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Kejang (-), Penyakit infeksi (-), Riwayat Trauma (-), Riwayat DM
(-), Riwayat Hipertensi (-)
b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
-

NAPZA
Merokok
Alkohol
Obat-obatan lainnya

(-)
(-)
(-)
(-)

5. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Pasien sudah tiga kali dirawat di RSD Madani dalam kurun waktu 7
bulan terakhir

B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Tampak seorang Perempuan bertubuh proporsional dengan
mengenakan daster berwarna putih dengan motif bunga bunga
warna hjiau dan kain bali yang dilingkar di kepala berwarna
kuning. Wajah pasien lebih tua dari umurnya. Perawatan diri
kurang baik.
b. Kesadaran
Compos Mentis
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tampak tenang saat diwawancarai namun kadang kadang
pasien diam saat diwawancarai
d. Pembicaraan : spontan, intonasi rendah, menjawab sesuai dengan
pertanyaan
e. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
2. Keadaan Afektif
a. Mood

: Hipotimia

b. Afek

: Tumpul
5

c. Keserasian

: Tidak Serasi

d. Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

3. Fungsi intelektual (kognitif)

a. Taraf Pendidikan
: Sesuai dengan tingkat pendidikannya
b. Orientasi
- Waktu
: Baik
- Tempat : Baik
- Orang
: Baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka sedang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera
: Baik
d. Konsentrasi dan perhatian :Baik
e. Pikiran abstrak
: Baik
f. Bakat kreatif
:g. Kemampuan menolong diri sendiri : ADL (activity daily living)
Baik
4. Gangguan Persepsi
- Halusinasi
- Ilusi
- Depersonalisasi
- Derealisasi
5. Pikiran
- Arus Pikiran
Produktivitas
Kontinuitas
-

6.
7.

8.
9.

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Isi Pikiran
Preokupasi
Gangguan Isi Pikiran

: Kurang
: Relevan
: Tidak ada
: Waham Curiga (Merasa ada orang

yang membunuh anaknya).

- Hendaya Berbahasa
: Tidak ada
Pengendalian Impuls
: Baik
Daya Nilai dan Tilikan
a. Norma Sosial
: Baik
b. Uji Daya Nilai
: Baik
c. Penilaian Realitas
: Baik
d. Tilikan : Derajat 2 (Ambivalensi terhadap penyakitnya)
Taraf dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
Emosi Yang Terikat
Kasus ini menarik untuk dibahas dimana pasien mengalami gejala
hanya waham curiga serta mood hipotimia dengan afek tumpul.
6

10. Evaluasi
Pengalaman Baik :
Pasien kooperatif saat di anamnesis walaupun kadang pasien tidak
mau menjawab beberapa pertanyaan. Keluarga pasien sangat
kooperatif dalam anamnesis dan sangat terbuka dalam menjawab

pertanyaan.
Pengalaman Buruk:
Tidak ada pengalaman buruk yang di dapatkan

C. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus
Status internus: T : 110/80 mmHg, N:80x/menit, P : 20 x/menit. S: 367C.
kongjungtiva tidak anemis , sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam
batas normal, fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam
batas normal.
Status Neurologis :
GCS E4M6V5, pupil bundar isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya +/+, reflex
cahaya tidak langsung +/+, Pemeriksaan kaku kuduk : (-), reflex fisiologis
(+), reflex patologis (-). fungsi kortikal luhur dalam batas normal.
D. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Didapatkan dari Alloanamnesis pasien telah mengganggu lingkungan
sekitarnya karena merasa ada orang yang akan membunuh anaknya, ini
merupakan yang ketiga kalinya pasien dirawat. Hal sesuai dengan apa
yang dikeluhkan pasien sekarang yaitu gelisah dan susah tidur karena
merasa ada orang yang akan membunuh anaknya.
Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang Tampak seorang
Perempuan bertubuh proporsional dengan mengenakan daster berwarna
putih dengan motif bunga bunga warna hjiau dan kain bali yang
dilingkar di kepala berwarna kuning. Wajah pasien lebih tua dari
umurnya., perilaku dan aktivitas psikomotor pasien tenang, pembicaraan
spontan dengan intonasi rendah, menjawab sesuai dengan yang

ditanyakan,

mood

hipotimia,

afek

tumpul,

empati

tidak

dapat

dirabarasakan. Tilikan derajat II.

E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)
Aksis I
:
- Dari autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yakni
gelisah, susah tidur, dan berfikir bahwa ada orang yang akan
membunuh anaknya dan dirinya hal ini menimbulkan distress dan
-

disability sehingga di katakan sebagai Gangguan Jiwa.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya sosial,
pekerjaan dan penggunaan waktu senggang dan ditemukannya
waham curiga pada pasien sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien

masuk dalam kriteria gangguan jiwa psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat
disingkirkan dan pasien ini didiagnosis sebagai gangguan jiwa

psikotik non-organik.
Dari anamnesis dan status mental didapatkan gejala gaduh-gelisah,
waham curiga dan bicara jarang sehingga berdasarkan PPDGJ-III

maka gejala tersebut masuk dalam kategori Skizofrenia (F20)

Pada anamnesis tampak waham curiga yang menonjol sehingga
digolongkan e dalam Skizofrenia Paranoid (F20.0)
- Aksis II
:
Tidak ditemukan

Aksis III
:
Tidak ditemukan
Aksis IV
:
Masalah dengan primary support group
AksisV
:
GAF scale 60 51: Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

F. Daftar Masalah
Organobiologik

Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien

memerlukan psikofarmaka.

Psikologik
Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.
Sosial
Ada gangguan sosial, pekerjaan, dan waktu senggang sehingga
memerlukan sosioterapi
G. PROGNOSIS
Dubia et bonam
1. Faktor pendukung
:
a. Adanya dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien
b. Adanya dukungan dari suami pasien
c. Adanya keinginan yang kuat dari pasien untuk sembuh
2. Faktor penghambat
:
a. Pasien tidak sadar dirinya sakit
H. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka
Clozapine tablet 50 mg 2 x 1
Psikoterapi
Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan pasien.
Cognitive Behavioral Theraphy (CBT)
Memperkuat

motivasi

pasie,

mengurangi

tekanan

emosi,

membantu pasien mengembangkan potensinya dan mengubah

kebiasaan pasien.

Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat

tentang

kondisi

yang

dialami

pasien

dan

memahami

cara

menghadapinya, sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan

yang kondusif yang dapat membantu stabilitas kondisi pasien.
I. FOLLOW UP
9

Keluarga atau orang-orang terdekat harus dilakukan konseling agar

kelurga dapat memahami kondisi psikologis pasien,

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya
serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari
terapi farmakologi yang diberikan.

10