BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. AL-KHAIRAAT PALU

Refleksi Kasus
23 AGUSTUS 2016

Skizofrenia Paranoid

Disusun Oleh:
Azyan Ali
11 16 777 14 097
Pembimbing:
dr. Patmawati Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
RSUD ANUTAPURA PALU
2016

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama

: Nn. DD

Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 4 september 1988

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki
1

Alamat

: Jln. Dayodara (Tondo)

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SD

Tanggal Pemeriksaan

: 20 Agustus 2016

Tempat Pemeriksaan

: Paviliun Mangga RSJ Madani

LAPORAN PSIKIATRIK
I.

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
Mengamuk
2. Riwayat Gangguan Sekarang (Hetero Anamesis)
Seorang laki-laki berusia 29 tahun datang kerumah sakit diantar
oleh keluarganya karena mengamuk sejak 1 hari yang lalu. Menurut
pengakuan istri pasien biasanya pasien di rumah merupakan sosok
2

pendiam. Semenjak kurang lebih 3 hari yang lalu pasien mulai marah.
Mendengar sesuatu dan memukul orang. Ada upaya untuk menyakiti
diri sendiri dengan cara mengiris-iris badan. Baru sekarang ini berobat
ke sini. Pasien sudah gagal menjalani pernikahan sebanyak 2 kali.
Pernikahan pertama berlangsung dengan penceraian setelah kurang
lebih 2 tahun mmenikah. Pernikahan kedua juga berakhir kegagalan
setelah istri pasien lari pergi ke jawa dan menikah kembali. Menurut
pengakuan istri ke 3 (Belum resmi menikah) seluruh harta pasien di
bawa lari termasuk sebuah motor ninja.
Semenjak saat itu pasien sering menyendiri dan sering merasa
dikhianati oleh istri keduanya dan merasa sakit hati. Kurang lebih 4
minggu yang lalu pasien mulai menunjukkan sikap yang aneh, berupa
sering bicara sendiri dan terus-menerus mengerjakan hal yang sama
(karoke menggunakan hp) sampai melupakan hubungan sosial dengan
istrinya. Hal tersebut dilakukan terus menurus meskipun istrinya
melarangnya dia terus menerus melakukan hal yang samaa.
Terus pasien mengaku mendapatkan uang senilai 300 juta di atm
yang bisa digunakan untuk membeli motor dan mobil, selanjutnya
pasien juga mengaku mendapatkan anugrah dari gusti Allah berupa
gelang yang tampak di layar Hpnya namun sang istri tidak
memercainya sehingga pasien mengamuk dan memukul istrinya.
Pasien juga sering mengatakan bahwa istrinya bumi, saya menjaga
bumi dan pengacau. Menurut pengakuan istrinya pasien juga sering
mengeluh merasakan jantung berdebar-debar dan keringat dingin.

3. Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial
Hendaya Pekerjaan
Hendaya penggunaan waktu luang
4. Faktor Stressor Psikososial
- Penceraian dengan istri pertama
- Di khianati istri kedua

(+)
(+)
(+)

Lingkungan yang sering mengolok-olok pasien karena tidak

bisa membaca
- Hubungan dengan ayah kurang baik
5. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Riwayat Penyakit terdahulu
Pasien baru kali ini mengalami hal demikian
b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada
c.
Riwayat mengonsumsi Alkohol
Ada
6. Riwayat Gangguan Psikiatrik sebelumnya
Tidak ada
e. Riwayat Masa Dewasa
-

Riwayat Pendidikan Militer

Tidak ada

Riwayat Pekerjaan
Pernah memiliki kafe

Riwayat Pernikahan
Telah 2 kali bercerai.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, hubungan
dengan ayah pasien kurang baik karena dia menganggap
ayahnya sering bermain perempuan dan sering mabukmabukan.
Riwayat Kehidupan Sosial

o Hubungan pasien dengan ayahnya kurang baik

o Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kurang baik.
-

Riwayat Agama
Pasien menganut ajaran agama islam

Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama istrinya di kos setelah pindah dari
rumah milik ayahnya.
Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa tidak sakit dan tidak mau di anggap sebagi orang
sakit dia menyakini apa yang dialami merupakan sebuah
anugrah pemberian dari gusti ALLAH, yang tidak mampu di
terimanya.

II.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang laki-laki mengunakan kaos hitam dengan
celana jeans sampai lutut, penampilan sesuai dengan
umur.
Kesadaran: Komposmentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
Pembicaraan : spontan dengan intonasi rendah menjawab sesuai
pertanyaan
Sikap terhadap pemeriksa : koperatif
B. Keadaan afektif
Mood
: Disforia
Afek
: sempit
Empati
: Tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.

 Daya konsentrasi : kuang baik

Orientasi :
o Waktu
: Baik
o Tempat: Baik
o Perorangan : Baik
Daya ingat
Jangka Pendek
: baik
Jangka sedang
: kurang
Jangka Panjang
: kurang
Bakat kreatif : D. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang
E. Gangguan persepsi
Halusinasi
: auditorik berupa ( mendengar-dengar
bisikan berupa Allah Cuma satu)
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi
: Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada
F. Proses berpikir
Arus pikiran :
A.Produktivitas
: pikiran yang lambat
B. Kontinuitas
: Relevan
C. Hendaya berbahasa
: Tidak ada
Isi Pikiran
A. preokupasi
: tidak ada
B. Gangguan isi pikiran
:
a. Waham : kebesaran berupa (merasa dirinya diberikan
mukzijat oleh gusti Allah)
G. Pengendalian impuls
Baik
H.

Daya nilai
Norma sosial
Uji daya nilai
Penilaian Realitas

: Baik
: Baik
: Baik

I. Tilikan (insight)
Derajat I: penyangkalan total terhadap penyakitnya
Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya
J. Emosi yang terkait
Kasus ini menarik untuk dibahas dimana pasien mengalami
gangguan jiwa setelah mengalami masalah dengan primary suport
group terutama setelah kegagalan rumah tangganya yang kedua
kali.
III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
Status internus: T : 110/80 mmHg, N:84x/menit, S: 36.4 C, P : 21 x/menit.
Mata isokor

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
:
Berdasarkan heteroanamesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna mengamuk, gelisah, susah tidur, halusinasi
auditorik, (distress) bagi pasien sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pasien tidak hendaya berat dalam menilai realita, terdapat
halusinasi ataupun waham dll, sehingga pasien didiagnosa sebagai
Gangguan Jiwa Psikotik.
Axis I : dari anamnesis dan status mental didapatkan pasien
memenuhi kriteria umum skizofrenia satu gejala: (1) halusinasi
auditorik, suara halusinasi yang berkomentar secara terus menurus
terhadap prilaku pasien. Sebagai tambahan halusinasi auditorik
tampa bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung, atau bunyi
tawa. Sehingga di diagnosis dengan Skizofrenia YTT 20.9
Aksis II
Z 03.2 Tidak ada diagnosis untuk aksis II

 Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Masalah dengan primary suport group keluarga
Aksis V
GAF Scale 60-51gejala sedang moderate, disabilitas sedang
VI.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologi
Pada skizofrenia ditemukan adanya hiperaktivitas neurotransmiter
dopaminergik (aktivitas neurotransmitter abnormal) sehingga pasien
membutuhkan terapi farmakologi.
2. Psikologis
Terdapat malasah hubungan pasien dengan ayahnya dan lingkuan sekitar
dan hubungan dengan mantan istri sehingga pasien membutuhkan
psikoterapi

VII.

PROGNOSIS
Dubia at malam
1. Faktor pendukung
:
a. Adanya dukungan dari keluarga
b. Patuh dalam meminum obat
2. Faktor penghambat
:
a. Pasien tidak menyadari dirinya sakit, dan menyangkal penyakitnya
b. Berpendidikan rendah, terutama tidak bisa membaca.

VIII. RENCANA TERAPI

I.

PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmakologi
Haloperidol 5mg (2x1)
2. Psikoterapi
Psikoterapi yang dapat diberikan yaitu cognitive behavioral therapy.

IX.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

ANALISA KASUS
Berdasarkan kasus Tn.DD diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Skizofrenia
Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan
karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar
(inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran jernih dan kemampuan

intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu

dapat berkembang kemudian.
Diagnosis skizofrenia dapat ditegakkan bila memenuhi kriteria yang ada
pada PPDGJ-III. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang
jelas):
a. though of echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,
walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau
though insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk
ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar dirinya
(withdrawal); dan
though of broadcasting = isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya;
b. delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan dari luar; atau
delusion of influenced = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
kekuatan dari luar; atau
delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar;
delusion of perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya.
c. Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
-

perilaku pasien, atau

Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara

berbagai suara yang berbicara), atau

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di
atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau
berkomunikasi dengan mahluk asing dari planet lain).

10

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada
secara jelas:
a. Halusinasi yang menetap dari pancaindera apa saja, apabila baik disertai
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan
(over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus;
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan, yang
berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau
neologisme;
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah, posisi tubuh tertentu,
atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;
d. Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal itu tidak disebabkan
oleh depreesi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejal khas tersebut di atas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku, bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut
dalam diri sendiri, dan penarikan diri dari sosial.

Untuk terapi pilihan yang dapat diberikan pada pasien ini adalah :
Farmakologi
Dapat diberikan anti-psikotik yaitu golongan tipikal yaitu haloperidol dengan
dosis anjuran 5-15 mg/hari.

11

Non Farmakologi
Psikoterapi yang dapat diberikan yaitu cognitive behavioral therapy.

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
4. Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi
5. Departemen Farmakologi dan Terapetik. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta

12