FORMAT

RENCANA USULAN KEGIATAN

I.

II.

PENDAHULUAN:
a. LATAR BELAKANG
b. TUJUAN
c. VISI, MISI, TUPOKSI PUSKESMAS, DAN TATA NILAI
Rencana usulan kegiatan ini disusun berdasarkan visi, misi,
tupoksi dan tata nilai yang disepakati bersama, dan
berdasarkan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten,
serta memperhatikan hasil analisis kebutuhan masyarakat.
ANALISIS SITUASI:
A. DATA:
a. Data umum
i. Peta wilayah
Puskesmas X berada di
Kecamatan.Kabupaten..,
Batas-batas wilayah :

gambarkan peta wilayah

ii. Data sumber daya:

iii. Data peran serta masyarakat:

iv. Data penduduk dan sasaran:

v. Data sekolah:

vi. Data kesehatan lingkungan di wilayah kerja:

b. Data khusus:
i. Status kesehatan:
1. Data kematian
2. Data kesakitan
3. Pola sepuluh penyakit terbanyak

ii. Data epidemiologi dan Kejadian luar biasa

iii. Cakupan (kinerja) program pelayanan
kesehatan (baik UKM maupun UKP)
iv. Hasil survey mawas diri, Musyawarah
Masayarakat Desa, Musrenbang, dan surveysurvey kepuasan dan kebutuhan:
1. Hasil SMD dan MMD:
SMD dan MMD dilaksanakan di
desa/kelurahan sebagai berikut:
dengan hasil sebagai berikut:
..
2. Hasil survey kepuasan/kebutuhan
pelanggan/sasaran:
Dari hasil survey pelanggan yang
dilakukan pada ..didapatkan
hasil sebagai berikut:
.
v. Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh
masyarakat, lintas sector, sasaran program
tentang masukan dan harapan terhadap
pelayanan puskesmas:
Lokakarya dengan masyarakat, tokoh
masyarakat, lintas sector yang dilaksanakan
pada tanggl..,.,, didapatkan
masukan-masukan dari masyarakat sebagai
berikut:
..
B. ANALISIS MASALAH:
Analisis masalah dilakukan dengan memperhatikan data
umum, data khusus dan hasil SMD, MMD, dan survey
serta lokakarya dengan masyarakat dan lintas sector,
sebagai berikut:
a. IDENTIFIKASI MASALAH:
1. UKM esensial:
a). Kesehatan Ibu dan Anak:
Kinerja program KIA ternyata belum
memenuhi cakupan kinerja yang
diharapkan, cakupan K1 dan K4 sudah
terpenuhi, tetapi kunjungan Neonatal
masih rendah.
Dari hasil SMD dan MMD ternyata
masyarakat menghendaki adanya
penambahan kegiatan posyandu di
desa.., dan dilakukan
penambahan kader dan pelatihan
kader, karena banyak kader-kader
yang drop out..dst

b). Kesehatan Lingkungan:

Kinerja Program Kesehatan
Lingkungan ternyata untuk semua
indicator kinerja belum terpenuhi.
Masyarakat di desa ..dan
masih kesulitasn untuk mendapatkan
air bersih, .dst
c). .dst
2. UKM Pengembangan:
Berdasar analisis kebutuhan
masyarakat dan adanya data usia
lanjut yang banyak, maka perlu
dikembangkan program UKM untuk
Lansia.
Dari hasil analisis kebutuhan
masyarakat dan usulan dari hasil
masukan lintas sector diusulkan
adanya program untuk kesehatan jiwa,
karena banyaknya kasus-kasus stress
karena pekerjaandst
Dengan memperhatikan hal tersebut
di atas, maka perlu dikembangkan
kegiatan inovatif dalam bentuk UKM
pengembangan, yaitu:
a). Upaya Kesehatan Lansia:.
b). Upaya Kesehatan Jiwa:.
c)..dst
3. Upaya Kesehatan Perseorangan:
Dari hasil analisis data dan kebutuhan
masyarkat, permasalahan yang ada
pada pelayanan kesehatan
perseorangan di Puskesmas adalah :
dst
b. PRIORITAS MASALAH:
(buat prioritas masalah untuk tiap-tiap program
baik UKM maupun UKP)
c. RUMUSAN MASALAH:
(buat rumusan masalah sesuai dengan prioritas
masalah)
d. ANALISIS AKAR PENYEBAB MASALAH
(lakukan analisis akar penyebab masalah untuk
tiap masalah prioritas)

III.

RENCANA USULAN KEGIATAN

MATRIKS RUK DAN NARASINYA

IV.

EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan indicatorindikator keberhasilan untuk tiap kegiatan baik pada
program-program UKM maupun Pelayanan Klinis (UKP).
Evaluasi dilakukan baik bulanan, tribulan, semester dan
tahunan. Pada periode tertentu (misalnya tiga bulan
sekali) dilakukan kajibanding dengan capaian kinerja
puskesmas yang lain

V.

PENUTUP
Rencana Usulan Kegiatan ini disusun sebagai bahan bagi
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk menyusun rencana
kerja (renja) tahun.
Rencana Usulan Kegiatan ini menjadi dasar untuk
penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), pada
tahun mendatang. setelah ada penetapan DPA dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

LANGKAH-LANGKAH:
1. Bentuk Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas
2. Tim PTP mengumpulkan data
3. Tim PTP melakukan analisis data
(analisis kebutuhan masyarakat akan
kesehatan)
4. Hasil analisis disampaikan kepada
masing-masing penanggung jawab
program-program UKM dan UKP
5. Masing-masing penanggung jawab
bersama pelaksana menyusun
rencana usulan kegiatan untuk
masing-masing program
6. Usulan dari masing-masing
penanggung jawab dikompilasi oleh
tim PTP, untuk dituangkan dalam draft
RUK Puskesmas
7. Lokakarya mini (mengundang juga
lintas sector) untuk pembahasan draft
RUK
8. Finalisasi RUK

9. Sosialisasi RUK ke lintas program dan

lintas sektor
10.
Pengiriman RUK ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota