SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No Tes:
Menyatakan bahwa data yang saya lampirkan adalah benar adanya. Apabila ditemukan pelanggaran pada
isi dokumen, saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh panitia seleksi beasiswa
Universitas Pertamina.

..,

Juni 2016

(_________________________)

Berikan tanda centang pada tabel berikut

Saya telah melampirkan file excel yang telah saya lengkapi.
Saya telah melampirkan karya tulis saya.
Saya telah melampirkan scan slip gaji ortu atau surat keterangan
pengganti.
Saya telah melampirkan scan KTP ortu / wali.
Saya telah melampirkan scan Kartu Keluarga.
Saya telah melampirkan scan Surat Keterangan Miskin.
Saya telah melampirkan scan bukti pembayaran PBB atau surat
keterangan pengganti.

Saya telah melampirkan scan bukti pembayaran tagihan listrik.

Saya telah melampirkan scan sertifikat lomba yang pernah saya ikuti.
Saya telah melampirkan scan nilai rapor semester 1-5.