KUESIONER PENELITIAN

I.

II.

IDENTITAS
1. Nama Lengkap
2. Jenis kelamin
3. Umur
4. Alamat
5. Agama
6. Suku
7. Status Pekerjaan
8. Status Perkawinan
9. Pendidikan Terakhir

:
:
:
:
:
:
:
:
:

KUESIONER
Pernyataan
1.Apa bapak/ibu pernah mendengan atau
mengetahui tentang penyakit hipertensi?
2.Apakah anda pernah terdiagnosa Hipertensi
sebelumnya?
3.Apakah bapak/ibu tahu bahwa salah satu
penyebab penyakit hipertensi disebabkan oleh
faktor makanan?
4.Apakah menurut bapak/ibu makanan yang asinasin dapat menyebabkan penyakit hipertensi?
(makanan yang diasinkan seperti ikan yang
diasinkan atau telur yang diasinkan, dll)
-Seberapa sering bapak/ibu mengkonsumsi
makanan yang asin-asin dalam 1 minggu terakhir?
- Seberapa banyak bapak/ibu mengkonsumsi
makanan yang asin-asin dalam 1 minggu terakhir?

5.Apakah bapak/ibu tahu bahwa membatasi

makanan yang asin-asin dapat mencegah penyakit
hipertensi?
6.Apakah menurut bapak/ibu makanan yang
berlemak dapat menyebabkan penyakit hipertensi?
(kuah gulai, makanan bersantan, daging-dagingan,
kuning telur, dll)

YA

TIDA
K

-Seberapa sering bapak/ibu mengkonsumsi

makanan yang berlemak dalam 1 minggu terakhir?
- Seberapa banyak bapak/ibu mengkonsumsi
makanan yang berlemak dalam 1 minggu terakhir?
7.Apakah bapak/ibu tahu bahwa membatasi
makanan yang berlemak dapat mencegah penyakit
hipertensi?
8.Apakah menurut bapak/ibu makanan yang
beralkohol dapat menyebabkan penyakit hipertensi?
(makanan yang difermentasikan seperti tape,
makanan yang dicampurkan alcohol, dll)
-Seberapa sering bapak/ibu mengkonsumsi
makanan yang beralkohol dalam 1 minggu
terakhir?
- Seberapa banyak bapak/ibu mengkonsumsi
makanan yang beralkohol dalam 1 minggu
terakhir?
9.Apakah bapak/ibu tahu bahwa membatasi
makanan yang beralkohol dapat mencegah penyakit
hipertensi?
10. Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa
mengkonsumsi buah & sayur yang seimbang dapat
mencegah penyakit hipertensi?

III.

Perilaku
Isilah kolom di bawah ini sesuai dengan ibu/bapak lakukan.

Pertanyaan
1.Apakah ibu selama persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan?
2. Apakah ibu memberikan ASI pada anak terakhir hingga usia 2
tahun?
3. Apakah ibu setiap bulannya menimbang berat badan anak?

Ya

Kadang

Tidak

4. Apakah ibu tidak PAM/sumur pompa/air galon untuk masak

dan minum?
5.Apakah ibu cuci tangan memakai sabun sebelum makan?
6.Apakah ibu membersihkan jamban keluarga secara rutin?
7.Apakah ibu menguras dan menyikat tempat penampungan air
secara rutin?
8.Apakah ibu selalu menyediakan buah dan sayur dirumah?
9.Apakah ibu berolahraga/ aktifitas fisik setiap hari?
10.apakah dikeluarga ada yang merokok didalam rumah?