Laporan Kasus

ERUPSI ALERGI OBAT (TIPE BULLOSA)

Allergic Deug Eruption (Type Bullosa)
Alamsyah Santosa
Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK UMSU/RSU Haji Medan

BAB 1
PENDAHULUAN

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memberikan suatu manifestasi
klinis apabila timbul gangguan pada tubuh. Salah satu gangguan tersebut dapat disebabkan oleh
reaksi alergi terhadap suatu obat. Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption itu sendiri ialah
reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat
dengan cara sistemik.

1,2

Pemberian dengan cara sistemik di sini berarti obat tersebut masuk melalui mulut, hidung,
rektum, vagina, dan dengan suntikan atau infus. Sedangkan reaksi alergi yang disebabkan oleh
penggunaan obat dengan cara topikal, yaitu obat yang digunakan pada permukaan tubuh
mempunyai istilah sendiri yang disebut dermatitis kontak alergi.2,3
Ada dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah mekanisme imunologis
dan kedua adalah mekanisme non imunologis. Umumnya erupsi obat timbul karena reaksi

hipersensitivitas berdasarkan mekanisme imunologis. Obat dan metabolit obat berfungsi sebagai
hapten, yang menginduksi antibodi humoral. Reaksi ini juga dapat terjadi melalui mekanisme
non

imunologis yang disebabkan karena toksisitas obat, over dosis, interaksi antar obat dan

perubahan dalam metabolisme.

Tidak semua obat dapat mengakibatkan reaksi alergi ini. Hanya beberapa golongan obat
yang 1% hingga 3% dari seluruh pemakainya akan mengalami erupsi obat alergi atau erupsi obat.
Obat-obatan tersebut yaitu; obat anti inflamasi non steroid (OAINS), antibiotik; misalnya
penisilin dan derivatnya, sulfonamid, dan obat-obatan antikonvulsan.

2,4

Menurut WHO, sekitar 2% dari seluruh jenis erupsi obat yang timbul tergolong serius
karena reaksi alergi obat yang timbul tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit bahkan
mengakibatkan kematian. Sindrom Steven-Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksis
(NET) adalah beberapa bentuk reaksi serius tersebut.

4,5

Perlu ditegakkan diagnosa yang tepat dari gangguan ini memberikan manifestasi yang
serupa dengan gangguan kulit lain pada umumnya. Identifikasi dan anamnesa yang tepat dari
penyebab timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana
yang cepat dan tepat bagi penderita dengan tujuan membantu meningkatkan prognosis serta
menurunkan angka morbiditas.1,4,5

Perlu diketahui bahwa erupsi alergi obat yang timbul akan mempunyai kemiripan dengan
gangguan kulit lain pada umumnya, gangguan itu diantaranya Urtikaria, Dermatitis
medikamentosa, Purpura, Erupsi eksantematosa, Eritema nodosum, Eritroderma, Erupsi pustuler
(Erupsi Akneiformis ,Penyakit Pustulosis Eksantema Generalisata Akut (PEGA)), Erupsi
bullosa (Erupsi bullosa ini ditemukan pada; pemphigus foliaceus, fixed drug eruption
(FDE), erythema multiforme major (EM-major), SSJ (Sindrom Steven Johnson) dan TEN
(Toxic Epidermas Necrolysis))
Reaksi alergik yang segera (

immediate), terjadi dalam beberapa menit dan ditandai dengan

urtikaria, hipotensi dan shok. Bila reaksi itu membahayakan jiwa maka disebut syok anafilaksis.
Reaksi yang cepat (accelerated) timbul dari 1 sampai 72 jam sesudah pernberian obat dan
kebanyakan bermanifestasi sebagai urtikaria. Kadang-kadang berupa rash morbilliform atau
edema laring. Reaksi yang lambat (late) timbul lebih dari 3 hari. Diperkirakan reaksi jenis cepat
dan lambat ini ditimbulkan oleh antibodi IgG, tetapi beberapa reaksi hemolitik dan exanthem
dihubungkan dengan antibodi IgM.

4,6

Uji tempel (patch test) memberikan hasil yang masih belum dapat dipercaya. Uji provokasi
(exposure test) dengan melakukan pemaparan kembali obat yang dicurigai adalah yang paling
membantu untuk saat ini. Tetapi, risiko dari timbulnya reaksi yang lebih berat membuat cara ini
harus dilakukan dengan cara hati-hati dan harus sesuai dengan etika maupun alasan mediko
legalnya.

1,4

Sejumlah tes yang dilakukan dengan teknik invitro didesain untuk membantu

membedakan apakah reaksi kulit yang terjadi pada individu tersebut disebabkan karena obat atau
bukan. Belum ditemukan uji fisik maupun laboratorium in-vitro yang cukup reliabel untuk
digunakan secara rutin. Derajat sensitifitas maupun spesifitasnya cara ini masih dalam tahap
3

penelitian. Oleh sebab itu, pemeriksaan ini hanya sedikit sekali membantu dalam penegakkan
diagnosis klinis.

1,3

Biopsi kulit boleh dilakukan pada penderita yang ditakutkan dapat mengalami reaksi obat
yang serius seperti pada penderita yang memiliki gejala awal seperti eritroderma, blister, purpura
dan pustulasi karena kasus SSJ baru akan timbul beberapa setelah penggunaan obat. Perlu
diketahui pula bahwa lebih dari 50% kasus SSJ dan hampir 90% penderita TEN terkait dengan
penggunaan obat.

7,10

Seperti pada penyakit immunologis lainnya, pengobatan alergi obat adalah dengan
menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dari dalam tubuh., epinephrine adalah

drug of

choice pada reaksi anafilaksis. Untuk alergi obat jenis lainnya, dapat digunakan pengobatan
simptomatik dengan antihistamin dan kortikosteroid. Penghentian obat yang dicurigai menjadi
penyebab harus dihentikan secepat mungkin. Tetapi, pada beberapa kasus adakalanya pemeriksa
dihadapkan dua pilihan antara risiko erupsi obat dengan manfaat dari obat tersebut.

1,6

Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat
diketahui dan segera disingkirkan. Akan tetapi pada beberapa bentuk, misalnya eritroderma dan
kelainan berupa sindrom Lyell dan sindrom Steven Johnson, prognosis sangat tergantung pada
luas kulit yang terkena. Prognosis buruk bila kelainan meliputi 50-70% permukaan kulit. 2,4,9
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk lebih memahami diagnosis dan
penatalaksanaan penderita Erupsi Alergi Obat tipe Bullosa.
4

BAB II
LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki, 47 tahun, suku Mandailing, bangsa Indonesia, tinggal di Jl. Bandar
Khalifa- Medan datang ke poli Kulit dan Kelamin RSHM pada tanggal 07 Oktober 2016 dengan
keluhan utama lepuh pada pada kulit yang disertai dengan nyeri dan gatal di daerah telapak
tangan, telapak kaki, lengan kanan atas, bibir serta leher.
ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 07 Oktober 2016)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien telah mengalami keluhan tersebut sejak 3 hari yang lalu. Awalnya timbul bercakbercak kemerahan yang terasa gatal pada daerah telapak tangan, kemudian bertambah banyak
dan menjadi lepuh di daerah telapak tangan, telapak kaki, lengan kanan atas, bibir serta leher.
Penderita mengaku bahwa 3 hari yang lalu pernah berobat ke poli saraf rumah sakit haji medan
5

dan setelah meminum obat yang diberikan, keluhan tersebut tiba-tiba muncul setelah obat
tersebut dikonsumsi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat nyeri punggung yang dialami 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga menderita asma, dan bersin-bersin pagi hari disangkal. Riwayat biduran
disangkal. Tidak ada keluarga penderita yang sakit seperti ini. Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat Pemakaian Obat
Natrium Diklofenac, Amitriptilin, dan Paracetamol

PEMERIKSAAN FISIK (07 Oktober 2016)

Status Generalis:
Keadaan umum : baik, kesadaran kompos mentis,
Tanda vital

: TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5 C

Kepala

: DBN

Mata

: DBN

Mulut

: Urtika

Leher

: Makula Eritema, erosi

Toraks

: DBN

Abdomen

: DBN

Ekstremitas

: Tangan : Bulla, Eritema, erosi

Kaki

: Eritema, Bulla

Status Dermatologik:
Lokasi

:Telapak tangan, kemudian bertambah banyak dan menjadi lepuh di daerah telapak
tangan, telapak kaki, lengan kanan atas, bibir serta leher

UKK

:Bulla disertai dengan eritema di pinggir, erosi, urtika

DIAGNOSIS BANDING

1. Drug Eruption (Tipe Bullosa)

2. Steven Johnson Syndrome
3. Pemfigoid Bullosa
DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Drug Eruption (Tipe Bullosa)
PENATALAKSANAAN
Sistemik
Anti-histamin : Chlorpheniramine Maleat (CTM) 3 x 4 mg TAB/Hari
Streroid

: Prednison 3 x 10 mg TAB/Hari

Topikal

: hidrokortison 1% Zalf dioleskan 2x/Hari

BAB III
PEMBAHASAN

Diagnosis Drug Eruption (Tipe Bullosa) dikarenakan efek dari mengkonsumsi obat
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti,. Dari anamnesis Seorang
laki-laki, 47 tahun, suku Mandailing, bangsa Indonesia, tinggal di Jl. Bandar Khalifa- Medan
datang ke poli Kulit dan Kelamin RSHM pada tanggal 07 Oktober 2016 dengan keluhan utama
lepuh pada pada kulit yang disertai dengan nyeri dan gatal di daerah telapak tangan, telapak kaki,
lengan kanan atas, bibir serta leher. Pasien telah mengalami keluhan tersebut sejak 3 hari yang
lalu. Awalnya timbul bercak-bercak kemerahan yang terasa gatal pada daerah telapak tangan,
kemudian bertambah banyak dan menjadi lepuh di daerah telapak tangan, telapak kaki, lengan
kanan atas, bibir serta leher. Penderita mengaku bahwa 3 hari yang lalu pernah berobat ke poli
saraf rumah sakit haji medan dan setelah meminum obat yang diberikan, keluhan tersebut tibatiba muncul setelah obat tersebut dikonsumsi

Dari kepustakaan dikatakan bahwa jenis ruam, gejala, serta riwayat mengkonsumsi obat
menjadi petunjuk yang penting kemungkinan terjadi erupsi obat, kemudian perlu ditanyakan
penyebarannya, dan apakah sering kambuh atau tidak. Untuk mengetahui jenis obat yang
menyebakan erupsi tersebut, perlu ditanyakan tentang waktu serta dosis pemakaian obat-obatan
tersebut.
Pada kasus ini, didapatkan gambaran klinik berupa plakat eritem dengan bulla, dan erosi
erosi berlokasi di ekstremitas atas dan bawah. Menurut kepustakaan dikatakan bahwa pola
anatomi yang ditemukan pada reaksi kulit ini menunjukkan terjadinya erupsi obat tipe bullosa.
Diagnosis banding dengan SSJ (Steven Johnson Syndrome) dapat disingkirkan dari
anamnesis dengan keluhan yang menonjol adalah sindrom yang mengenai kulit, hingga ke
selaput lendir di orifisium dan mata. Dan pada kepustakaan, pasien dengan SSJ biasanya dating
dengan keadaan umum yang cenderung turun dari keadaan normal (ringan sampai berat).
Diagnosis banding dengan Pemfigoid Bullosa dapat disingkirkan dimana pada Pemfigoid
Bullosa kelainan berupa bulla yang bercampur dengan vesiel, berdinding tegas, sering disertai
eritema. Namun pada kasus ini, tempat predileksi umumnya terdapat di ketiak, lengan bagian
fleksor, dan lipat paha. Etiologi dari kasus ini adalah autoimunitas walaupun masih belum
diketahui penyebab dari induki imun dalam tubuh penderita tersebut.
Seperti pada penyakit immunologis lainnya, pengobatan alergi obat adalah dengan
menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dari dalam tubuh., epinephrine adalah drug of
choice pada reaksi anafilaksis. Untuk alergi obat jenis lainnya, dapat digunakan pengobatan
simptomatik dengan antihistamin dan kortikosteroid. Penghentian obat yang dicurigai menjadi
penyebab harus dihentikan secepat mungkin. Tetapi, pada beberapa kasus adakalanya pemeriksa
dihadapkan dua pilihan antara risiko erupsi obat dengan manfaat dari obat tersebut.

10

 Melindungi kulit. Pemberian obat yang diduga menjadi penyebab erupsi kulit harus
dihentikan segera.

1,4

Menjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan untuk mendeteksi

kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase
pemulihan.

1,4

Menjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairan tubuhnya. Berikan
cairan via infus bila perlu. Pengaturan keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi
penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan
tenggorok serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus, misalnya
1,9
berupa glukosa 5% dan larutan Darrow.
Transfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari; khususnya pada
kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula
ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik

.9

Sistemik
a. Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik.
Obat kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison. Pada kelainan
urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema
fikstum, dan PEGA karena erupsi obat alergi. Dosis standar untuk orang dewasa
adalah 3 x 10 mg sampai 4 x 10 mg sehari. Pengobatan

eryhema multiforme major,

SSJ dan TEN pertama kali adalah menghentikan obat yang diduga penyebab dan
11

pemberian terapi yang bersifat suportif seperti perawatan luka dan perawatan gizi
penderita. Penggunaan glukortikoid untuk pengobatan SSJ dan TEN masih
kontroversial. Pertama kali dilakukan pemberian intravenous immunoglobulin
(IVIG) terbukti dapat menurunkan progresifitas penyakit ini dalam jangka waktu 48
jam. Untuk selanjutnya IVIG diberikan sebanyak 0.2-0.75 g/kg selama 4 hari
pertama.

2,7

b. Antihistamin. Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat
rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika dibandingkan dengan
kortikosteroid. 2

Topikal

Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau
basah. Jika dalam keadaan kering dapat diberikan bedak salisilat 2% ditambah
dengan obat antipruritus seperti mentol -1% untuk mengurangi rasa gatal. Jika
dalam keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya larutan asam salisilat
1%.

2,9

12

Pada bentuk purpura dan eritema nodosum tidak diperlukan pengobatan topikal.
Pada eksantema fikstum, jika kelainan membasah dapat diberikan krim
kortikosteroid, misalnya hidrokortison 1% sampai 2 %.

2,9

Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan

mengalami skuamasi dapat diberikan salep lanolin 10% yang dioleskan
sebagian-sebagian.

Terapi topikal untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk lesi
di kulit yang erosif dapat diberikan sofratulle atau krim sulfadiazin perak.

Pada kasus ini penderita diberikan pengobatan berupa pengobatan Sistemik

(Chlorpheniramine Maleat (CTM) 3 x 4 mg TAB/Hari dan Prednison 3 x 10 mg TAB/Hari) dan
Topikal (hidrokortison 1% Zalf dioleskan 2x/Hari)
Prognosis pada penderita ini quo ad vitam ad bonam, quo ad sanam dubia ad bonam, quo
ad kosmetikam dubia ad bonam.

RINGKASAN
Telah dilaporkan kasus Drug Eruption (Tipe Bullosa) pada seorang laki-laki 47 tahun
dengan keluhan utama lepuh pada pada kulit yang disertai dengan nyeri dan gatal di daerah
telapak tangan, telapak kaki, lengan kanan atas, bibir serta leher.

13

Diagnosis Drug Eruption (Tipe Bullosa) pada kasus ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis, Serta pemeriksaan fisik yang akurat.
Dari anamnesis didapatkan sejak Pasien telah mengalami keluhan tersebut sejak 3 hari
yang lalu. Awalnya timbul bercak-bercak kemerahan yang terasa gatal pada daerah telapak
tangan, kemudian bertambah banyak dan menjadi lepuh di daerah telapak tangan, telapak kaki,
lengan kanan atas, bibir serta leher. Penderita mengaku bahwa 3 hari yang lalu pernah berobat ke
poli saraf rumah sakit haji medan dan setelah meminum obat yang diberikan, keluhan tersebut
tiba-tiba muncul setelah obat tersebut dikonsumsi.
Pada Telapak kaki serta telapak tangan kiri dan kanan didapatkan gambaran klinik berupa
plakat eritem dengan Bulla, terdapat urtika pada bibir, dan erosi pada daerah lengan pasien.
Penatalaksanaan dengan menghindari serta menghentikan segera konsumsi obat-obatan
pencetus erupsi obat tersebut serta pengobatan berupa Sistemik (Chlorpheniramine Maleat
(CTM) 3 x 4 mg TAB/Hari dan Prednison 3 x 10 mg TAB/Hari) dan Topikal (hidrokortison 1%
Zalf dioleskan 2x/Hari)
Prognosis pada penderita ini quo ad vitam ad bonam, quo ad sanam dubia ad bonam, quo
ad kosmetikam dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One. 2nd
edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003. p: 333-352

14

2.

Hamzah M. Erupsi Obat Alergik. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 3rd edition.
Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2002. p:139-142

3.

Andrew J.M, Sun. Cutaneous Drugs Eruption.In: Hong Kong Practitioner. Volume
15. Department of Dermatology University of Wales College of Medicine. Cardiff
CF4

4XN.

U.K..

1993.

Access

on:

June

3,

2007.

Available

at:

http://sunzi1.lib.hku.hk/hkjo/view/23/2301319.pdf
4.

Lee A, Thomson J. Drug-induced skin. In: Adverse Drug Reactions, 2

Pharmaceutical

Press.

2006.

Access

on:

June

3,

2007.

nd

Available

ed.
at:

http://drugsafety.adisonline.com/pt/re/drs/pdf
5.

Riedl MA, Casillas AM, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment Options. In:
American Family Physician. Volume 68, Number 9. 2003. Access on: June 3, 2007.
Available at: www.aafp.org/afp

6.

Purwanto SL. Alergi Obat. In: Cermin Dunia Kedokteran. Volume 6. 1976. Accessed
on:

June

3,

2007.

Available

from:

www-portalkalbe-files-cdk-files-

07AlergiObat006_pdf-07AlergiObat006.mht
7.

Shear NH, Knowles SR, Sullivan JR, Shapiro L. Cutaneus Reactions to Drugs. In:
Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 6

th

ed. USA: The Mc Graw Hill

Companies, Inc. 2003. p: 1330-1337

8.

Docrat ME. Fixed Drug Eruption.In: Current Allergy & Clinical Immunology. No.1.
Volume 18. Wale Street Chambers. Cape Town. 2005. Access on : June 3, 2007.
Available at: www.allergysa.org/journals/2005/march/skin_focus.pdf

9.

Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Erupsi Alergi Obat. In: Kapita
Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Media Aesculapius. Jakarta. 2002. p:133-139

10.

Adithan C. Stevens-Johnson Syndrome. In: Drug Alert. Volume 2. Issue 1.

Departement of Pharmacology. JIPMER. India. 2006. Access on: June 3, 2007.
Available at: www.jipmer.edu

15