Manajemen Diabetes Mellitus Pada Individu dengan Penyakit Ginjal Kronis : Perspektif

Terapeutik dan Kontrol Glikemik

ABSTRAK
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pilihan terapi untuk pengobatan
diabetes dan sisi potensi mereka efek, selain menganalisa risiko dan manfaat dari kontrol
glikemik yang ketat pada pasien dengan ginjal diabetes penyakit. Untuk ulasan ini, pencarian
dilakukan dengan menggunakan beberapa kombinasi kata kunci yang telah ditetapkan dan
mereka setara: '' diabetes penyakit ginjal '' dan '' gagal ginjal '' dalam kombinasi dengan ''
pengobatan diabetes '' dan '' lisan obat antidiabetes '' atau '' agen hipoglikemik oral. '' Pencarian
dilakukan di PubMed, Endokrin Abstrak dan Cochrane Library dari Januari 1980 hingga Januari
pengobatan 2015. Diabetes pada pasien dengan ginjal diabetes Penyakit menantang, sebagian
karena perkembangan perubahan terkait gagal ginjal di signaling insulin, glukosa transportasi
dan metabolisme, mendukung kedua puncak hiperglikemik dan hipoglikemia. Selain itu,
penurunan ginjal Fungsi merusak cukai dan metabolisme agen antidiabetes dan insulin, sering
membutuhkan penilaian ulang resep. Manajemen hiperglikemia pada pasien dengan penyakit
ginjal diabetik bahkan lebih sulit, membutuhkan penyesuaian agen antidiabetes dan dosis insulin.
Tim kesehatan yang bertanggung jawab atas tindak lanjut dari pasien ini harus waspada dan siap
untuk membuat perubahan tersebut; Namun, sayangnya, ada beberapa pedoman menangani
nuansa pengelolaan populasi tertentu.
KATA KUNCI: Tipe 2 Diabetes Mellitus; Penyakit Ginjal Kronis, Penyakit Ginjal Diabetes;
Kegagalan ginjal; Diabetes Pengobatan; Obat antidiabetes oral.

PENDAHULUAN
Diabetes mellitus adalah penyebab utama dari ginjal kronis Penyakit (CKD) dan masalah
kesehatan masyarakat yang utama di seluruh dunia. Sekitar 20-30% pasien dengan diabetes
mellitus tipe 2 (DMT2) memiliki gangguan ginjal, tergolong sedang sampai berat CKD (laju
filtrasi glomerulus (GFR) O60 mL / min / 1.73m2) (1). Sayangnya, kombinasi dari diabetes dan
CKD adalah terkait dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas, terutama karena peningkatan
risiko kardiovaskular (2).
Kontrol glikemik pada pasien dengan gagal ginjal menghadapi khusus tantangan. Menurut
perkembangan CKD, perubahan di signaling insulin, transportasi glukosa dan metabolisme
berhubungan dengan akumulasi toksin uremik, inflamasi faktor dan stres oksidatif, mendorong
resistensi insulin dan Tanggapan target sedangkan jaringan untuk signaling insulin.
Manajemen hiperglikemia pada pasien dengan CKD sangat sulit, sebagian karena perawatan
kompleksitas dan sebagian karena data yang meyakinkan tidak cukup mendukung manfaat
kontrol glikemik yang ketat dalam hal ini subset dari pasien. Selanjutnya, risiko yang melekat,
termasuk hipoglikemia berat dan peningkatan risiko kardiovaskular, harus dipertimbangkan
ketika merumuskan strategi terapi (6-8).
Tujuan dari tinjauan artikel ini adalah untuk mengevaluasi Pilihan terapi untuk pengobatan
diabetes dan potensi mereka efek samping, selain menganalisa risiko dan manfaat kontrol
glikemik yang ketat pada pasien dengan ginjal diabetes Penyakit (DKD).
Untuk ulasan ini, pencarian dilakukan dengan menggunakan beberapa yang telah ditetapkan
kombinasi kata kunci dan setara mereka: '' diabetes penyakit ginjal '' dan '' gagal ginjal '' dalam
kombinasi dengan '' Pengobatan diabetes '' dan '' obat antidiabetik oral '' (OADs) atau '' Agen
hipoglikemik. '' Pencarian dilakukan di PubMed, endokrin Abstrak dan Cochrane Library dari
Januari 1980 sampai dengan Januari 2015. Hanya naskah teks lengkap diterbitkan dalam bahasa
Inggris yang dilibatkan dalam penelitian ini.
Antidiabetes terapi: Pilihan sekarang
Secara tradisional, insulin telah dianggap sebagai pilihan yang aman untuk mengobati pasien
diabetes dengan cedera ginjal. Baru-baru ini, lisan baru Pilihan obat telah menjadi alternatif
potensi yang baik dan obat tradisional yang digunakan dalam pengobatan diabetes memiliki
resep dan dosis mereka Ulasan.

Biguanide - Metformin
Biasanya, metformin adalah agen farmakologis awal untuk tipe 2 pengobatan diabetes (8).
Obat ini bertindak terutama oleh penurunan produksi glukosa hepatik, meningkatkan perifer
penyerapan glukosa, meningkatkan toleransi glukosa dan menurunkan puasa dan glukosa plasma
postprandial. Resep metformin merupakan kontraindikasi pada DKD karena mengalami ekskresi
ginjal (9) dan efek samping yang paling serius adalah asidosis laktat, meskipun ini adalah sangat
langka terjadinya, dengan sekitar 5 kasus per 100.000 patientyears (9). Sebuah saat United
Kingdom (UK) pedoman pada pengobatan DMT2 memungkinkan metformin menggunakan
hingga GFR dari 30 mL / menit / 1,73 m2, dengan pengurangan dosis disarankan di 45 mL /
menit / 1,73 m2 (10,11). Di Amerika Serikat, metformin kontraindikasi untuk pria dengan
kreatinin serum x1.5 mg / dL dan untuk perempuan dengan serum kreatinin X1.4 mg / dL (12/8).
Bukti baru dari literatur menunjukkan bahwa pasien dengan manfaat lebih ringan sampai sedang
menghadapi DKD dari risiko sementara menggunakan metformin (13-15). Bahkan, pengurangan
Atherothrombosis untuk Lanjutan Kesehatan (REACH) Registry 2004 menunjukkan penurunan
mortalitas yang terkait dengan penggunaan metformin, bahkan pada pasien dengan penyakit
ginjal sedang (16,17). Meskipun demikian, penggunaan metformin masih dihindari pada pasien
dengan CKD tahap 3-5 dengan faktor risiko yang terkait lainnya untuk asidosis laktat. Namun,
dalam beberapa tahun terakhir, penelitian berdasarkan model budaya eksperimental dan sel telah
menunjukkan potensi efek perlindungan ginjal untuk metformin. Dalam studi ini, metformin
dicegah stres oksidatif glukosa yang diinduksi podocytes dengan menghambat NAD (P) H
oxidase; menurun 8-hydroxydeoxyguanosine (8-OHdG), penanda seharusnya dari jumlah stres
oksidatif sistemik dan kerusakan DNA in vivo; dan juga meningkatkan sistem pertahanan radikal
bebas.
Sulfonilurea
Sulfonilurea (SU) adalah obat yang merangsang endogen sekresi insulin oleh sel b pankreas.
Obat ini mungkin berpotensi menyebabkan hipoglikemia, terutama berkaitan dengan dosis
tinggi; kelalaian atau pengurangan asupan karbohidrat; penyalahgunaan alkohol; disfungsi hati;
gagal jantung; malnutrisi; usia lanjut; dan interaksi dengan obat-obatan tertentu yang
menggantikan SU dari plasma protein pengikat situs mereka (21) karena salah satu atau lebih
dari metabolitnya dapat menumpuk, mengakibatkan peningkatan risiko hipoglikemia (7).

Beberapa obat termasuk dalam kelas ini. Glipizide dimetabolisme oleh hati menjadi beberapa
metabolit tidak aktif dan izin dan paruh eliminasi tidak terpengaruh oleh penurunan Diperkirakan
GFR (EGFR), sehingga penyesuaian dosis tidak diperlukan pada pasien dengan CKD (22). Oleh
karena itu, glipizide adalah SU dari pilihan pada pasien dengan CKD. Glibenclamide dan
glyburide yang setiap dimetabolisme oleh hati dan dieliminasi sama di empedu dan urin. episode
hipoglikemik bisa berat di pasien dengan gagal ginjal, dan obat-obatan merupakan kontraindikasi
dari stadium 3 CKD (eGFR O60 mL / menit). Sementara itu, glimepiride dimetabolisme oleh
hati menjadi dua utama metabolit, salah satu yang memiliki aktivitas hipoglikemik. Di pasien
dengan gangguan ginjal, metabolit ini dapat mengumpulkan. Namun demikian, glimepiride
dikaitkan

dengan

kurang

hipoglikemia

dibandingkan

dengan

glyburide,

meskipun

penggunaannya harus dihindari pada pasien dengan GFR dari O60 mL / min (23). Akhirnya,
gliclazide memiliki metabolit aktif yang dieliminasi terutama dalam urin (80%) dan menyajikan
lebih rendah risiko hipoglikemia parah dari glibenclamide dan glimepiride melakukan. obat ini
dapat dipertimbangkan dalam gangguan ginjal jika perhatian yang tepat dibayar untuk dosis.
Namun, penggunaan harus dihindari jika GFR jatuh ke O40 mL / menit (7,21).
Glinides
Kedua repaglinide dan nateglinida milik kelas glinides, yang Su-seperti agen yang
merangsang sekresi insulin tetapi cepat diserap, dengan durasi pendek tindakan, sehingga
kontribusi untuk mengurangi hiperglikemia postprandial. Nateglinide (Tapi tidak repaglinide)
adalah hepatically dimetabolisme, dengan ginjal ekskresi metabolit aktif yang dipertahankan di
DKD, sehingga harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan ginjal canggih cedera (24).
Sebaliknya, repaglinida dianggap sebagai pilihan yang aman sampai GFR jatuh ke O30 mL /
menit / 1,73 m2 (25,26). Di penyakit ginjal lanjut, pengobatan dengan repaglinide harus mulai
hati-hati, dengan 0,5 mg setiap hari, untuk menghindari hipoglikemia.
Inhibitor Alpha-Glucosidase
Inhibitor alpha-glucosidase mengurangi tingkat pencernaan dan usus penyerapan karbohidrat,
sehingga ringan Penurunan hemoglobin terglikasi (A1C). acarbose adalah dimetabolisme hampir
sepenuhnya dalam saluran gastrointestinal saluran, sehingga kurang dari 2% dari dosis oral pulih
sebagai aktif obat atau metabolitnya dalam urin. Obat lain dalam hal ini kelas, atau miglitol,

diserap secara sistemik dan diekskresikan tidak berubah dalam urin. Mengingat keberhasilan
mereka yang sederhana di kontrol glikemik dan kurangnya penelitian jangka panjang pada pasien
dengan penyakit ginjal, obat-obat ini harus dihindari di tahap CKD 4 dan 5 (27,28).
Glitazones
Pioglitazone adalah thiazolidinedione a (TZD) agen antidiabetes yang merupakan agonis kuat
dan sangat selektif Peroksisom proliferator-activated receptor-gamma (PPARG). reseptor PPAR
ditemukan dalam jaringan penting untuk tindakan insulin, seperti jaringan adiposa, otot rangka,
dan hati. Aktivasi PPARG reseptor nuklir memodulasi transkripsi dari jumlah gen insulinresponsif yang terlibat dalam pengendalian glukosa dan metabolisme lipid. Farmakokinetik
profil pioglitazone ditemukan untuk menjadi serupa antara subyek sehat dan pasien dengan
moderat atau sangat terganggu ginjal Fungsi yang tidak memerlukan dialisis (29). Post hoc
analisis dari calon pioglitazone Clinical Trial Dalam makro Vascular Events (proaktif)
mengidentifikasi penurunan yang lebih besar dalam eGFR dengan pioglitazone (antara kelompok
perbedaan 0,8 mL / min per 1,73 (2) m / tahun) dibandingkan dengan plasebo (30). Namun, ini
obat dapat menyebabkan retensi cairan dan dengan demikian harus digunakan dengan hati-hati
pada pasien dengan gagal jantung (HF), serta di orang-orang dengan CKD dan penurunan yang
signifikan dalam GFR (28).