FOR

RMULIRINSSTRUKSIPEN
NERIMAAN/PENGIRIMA
ANEFEK

TanggalInstruksi
:

TanggalEfektifTraansaksi
:

MohonPTMandirriSekuritasme
elaksanakaninsstruksitransakksisebagaiberiikut:

PeenerimaanEfeek
Pengiriman
nEfek

PernyataanNasabaahdanKetentu
uanPelaksanaaanInstruksi
KodeEffek
Vol(Lembar) Nilai(Rupiiah)
Dengaanmenandatanganiformulirinstrukksiini,sayaselakupemilikrekening/
1.

kuasa pemilik rekening efek pada PT MANDIRI SEKUR

RITAS menyatakan
2.

bahwaa:
3.

1. In
nstruksiperpindah
hanefekinidiisidenganlengkapdanbenar.
2. Memberikankuasa
M
akepadaPTMAND
DIRISEKURITASun
ntukmelaksanakan
4.

in
nstruksisebagaimanaterdapatpadaaformulirini.
5.

3. Memberikan
M
hak dan kewenanggan penuh kepaada PT MANDIR
RI
6.

S
SEKURITAS
untuk menunda dan/ataau tidak melaksanakan instruksi in
ni
k
karenaalasanalas
antertentu.
7.

4. Bersediamenangg
B
gungbiayayangtimbulataspelaksaanaaninstruksiini,
8.

y
yangakandibeban
nkanlangsungden
ngancaradebetrrekeningbankataas
9.

n
namasaya.
10.

5. Memberikan
M
hak dan kewenanggan penuh kepaada PT MANDIR
RI
S
SEKURITAS
untuk menunda dan/aatau tidak melakksanakan instrukssi

sebelumbiayayan
ngtimbulataspellaksanaaninstrukssiiniditerimaoleh

DariPengirim
P
PTMANDIRISEKUR
RITAS.

6. Efek
E
sebagaimana terdapat pada fo
ormulir ini tidak sedang
s
dijaminkan
d
dan/atau
merupakan jaminan dan
n/atau merupakan objek transakssi
Nam
maNasabah
:
d
denganpihaklain.
Kod
deNasabah
:
7. Bersediamenangg
B
ungrisikoyangmungkintimbuldan
nmembebaskanPT
SIDNasabah
:
M
MANDIRI
SEKUR
RITAS dan pihakpihak yang ditunjuk untuk
m
melaksanakaninst
truksiinidarisegaalatuntutanatau gugatandaripihak
Nam
maAB*)/BK**)
:
laaindikemudianhaariakibatpelaksan
naaninstruksiini.
Kod
deAB*)/BK**)
:
8. Dalam
D
hal Maksud
d dan Tujuan instruksi adalah Transfer Efek Dengan

S
SIDSama,maka:

1 Nomor Singlee Investor Identif

1)
ification (No. SID
D) saya pada PT
KepadaPeneriima
MANDIRI SEKU
URITAS adalah sam
ma dengan No. SID saya pada pada

AnggotaBursaalain,apabilaterd
dapatperbedaanp
padaNo.SID,makka
:
Nam
maNasabah
saya bersediaa mengikuti proseedur yang berlakku di PT MANDIR
RI
Kod
deNasabah
:
SEKURITAS.
2 Saya menyataakan bahwa tidak terdapat perpind
2)
dahan kepemilikan
SIDNasabah
:
(NoChangeOffBeneficiary/NCOB).
*)
**)
Nam
maAB /BK
:
Kod
deAB*)/BK**)
:

MakksuddanTujuaan***)

W
Waris

PinjamMemi
nanEfek
TransaaksiRepo
njamEfek
Agun
Hibah

Hadiah/Gratif
fikasi/Sumbangan Tran
nsferEfekDengganSIDSama
Konversi
In
nbreng

PutusanBada
anPeradilan
DistrribusiIPO/ESO
OP/MSOP
Lainnyya______________________

Sayaayangbertand
datangan,
Office
BackOffice
FrontO

Maker/Checker
Approvver
Maker/Checkeer
Ap
pprover

Tanggal:
Tanggal:
Tan
nggal:
Tanggaal:
ndaTangan)
(NamaJelas&Tan

*)
AnggotaBurrsa
AsliuntukPTM
MandiriSekuritas

**)
BankKustodian
Copy1u
untukNasabah/P
PemberiInstrukssi

***)
PilihSalahSaatu