BAGIAN ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

AGUSTUS 2016

Open fracture 1/3 middle right Tibia grade IIIA

Open fracture 1/3 proximal right Fibula grade IIIA

OLEH:
Annisa oktoviani

C 111 11 101

PEMBIMBING:
dr. Edwin William
dr. Victor Gozaly
SUPERVISOR:
Dr. dr. Muhammad Sakti, Sp.OT
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
1

MAKASSAR
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa

Nama : Annisa Oktoviani

NIM

: C 111 11 101

Judul : Open fracture 1/3 middle right Tibia grade IIIA

Open fracture 1/3 proximal right Fibula grade IIIA
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian
Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar,

Agustus 2016

Mengetahui,
Pembimbing I,

Pembimbing II,

dr. Edwin William

dr. Victor Gozaly

Supervisor,

Dr. dr. Muhammad Sakti, Sp.OT

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: an. Muh. Y.

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Masuk

: 15 Agustus 2016

No. Rekam Medik

: 768 399

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai kanan bawah
- Anamnesis Terpimpin: Dialami sejak 2 jam sebelum dibawa ke Rumah
Sakit Wahidin Sudirohusodo karena kecelakaan lalu lintas.
- Mekanisme trauma : Pasien sedang mengendarai motor, lalu tiba-tiba
pasien ditabrak oleh pengendara motor lain dari sisi kanan, saat tertabrak
pasien terlempar dan bagian sisi kaki kanan membentur badan motor dan
aspal.
- Tidak ada riwayat pingsan setelah kejadian, tidak ada riwayat mual dan
muntah.
- pasien dirujuk dan mendapatkan pengobatan sebelumnya di RS GOWA

III.

PEMERIKSAAN FISIS
PRIMARY SURVEY

Airway

Bebas

Breathing

: RR = 20 x/menit reguler, spontan,

tipe thoracoabdominal, simetris

Circulation

BP = 110/70 mmHg, HR =

100 x/minute reguler, kuat angkat.

Disability

: GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor,

3.0 mm/ 3,0 mm, refleks cahaya +/+

Environment

Suhu axilla = 36.7oC

SECONDARY SURVEY
Regio Cruris Dextra
Inpeksi

Tampak Deformitas (+), edema (+), hematoma (+)

angulasi (+) luka terkoyak (+) pada aspek
anteromedial regio 1/3 tengah, dengan otot dan
tulang berdasarkan ukuran 8cm x 3cm x 2cm.

Palpasi
:
ROM
:

gerakan aktif dan pasif hip jointterbataskarena nyeri.

gerakan aktif dan pasif knee joint terbatas karena
nyeri.

NVD
:

IV.

Nyeri tekan (+)

Sensibilitas baik. Pulsasi dari arteri dorsalis pedis dan

tibialis posterior teraba. CRT < 2 detik.

ALL

88.5

86.5

TLL

90

88

LLD
1,5 cm
1,5 cm

GAMBARAN KLINIS
ANTERIOR VIEW

MEDIAL VIEW

LATERAL LEFT VIEW

V.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

WBC : 9.900/ ul

RBC

HGB : 14.0 g/dl

HCT

: 42 %

PLT

: 222.000/ ul

CT

: 700

BT

: 300

HBsAg: Non-Reactive

: 4.260.000/ ul

V.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

X-Ray posisi AP/lateral (Right Leg)

Dari foto Radiologi tampak:

-

Open fracture 1/3 middle right Tibia grade IIIA

Open fracture 1/3 proximal right Fibula grade IIIA

VII. RESUME
- Laki-laki, 20 tahun, masuk RS. Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan utama
nyeri pada tungkai kanan bawah akibat tertabrak motor, disertai dengan luka
terbuka pada kaki kanan dan bengkak pada kaki kanan. dialami sejak 2 jam
7

sebelum dibawa ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Mekanisme trauma :

Pasien sedang mengendarai motor, lalu tiba-tiba pasien ditabrak oleh pengendara
motor lain, pasien terjatuh dengan kaki kanan membentur aspal badan motor.
- Tidak ada riwayat pingsan setelah kejadian, tidak ada riwayat mual dan muntah.
- pasien dirujuk dan mendapatkan pengobatan sebelumnya di RS GOWA

- Dari pemeriksaan fisis

Regio Cruris Dextra:
- Tampak Deformitas (+), edema (+), hematoma (+) angulasi (+) luka terkoyak (+)
pada aspek anteromedial regio 1/3 tengah, dengan otot dan tulang berdasarkan
ukuran 8cm x 3cm x 2cm.
Dari foto Radiologi tampak:
-

Open fracture 1/3 middle right Tibia grade IIIA

Open fracture 1/3 proximal right Fibula grade IIIA

VIII. DIAGNOSIS

IX.

Open fracture 1/3 middle right Tibia grade IIIA

Open fracture 1/3 proximal right Fibula grade IIIA

PENATALAKSANAAN

IVFD RL

Analgesik

Antibiotik

Tetanus Toxoid

Imobilisasi dengan Apply long leg back slab

Rencana Debridment

Rencana ORIF
8

DISKUSI
I.

PENDAHULUAN FRAKTUR TIBIA FIBULA SECARA UMUM

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang. Ini akibat dari
adanya retakan, akibat terjatuh atau pecahnya lapisan kortex sehingga tulang
terenggang baik secara komplet dan ada pergeseran dari fragmen tulang.
Jika kulit diatas fraktur masih utuh maka disebut fraktur tertutup, jika kulit
terbuka dan tulang terhubung dengan dunia luar maka disebut fraktur
terbuka, diman perlu berhati-hati terhadap kontaminasi dan infeksi.1
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan
berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan,
pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau
tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan
mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu
benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.1,2,3
Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Unit Pelaksana Teknis
Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun 2006 di
Indonesia dari 1.690 kasus kecelakaan lalulintas, 249 kasus atau 14,7% nya
mengalami fraktur femur.1
Fraktur tibia dan fibula merupakan fraktur yang paling banyak dari
fraktur tulang panjang. Populasi rata-rata menunjukkan bahwa sekitar 26 %
mengalami fraktur per 100.000 populasi per tahun.2

II.

ANATOMI
Tibia adalah tulang tubular panjang dangan penampang berbentuk
segitiga. Batas anteromedial dari tibia adalah jarungan subkutan dan
dikelilingi oleh empat buah fasia yang membentuk kompartemen (anterior,
lateral, superficial posterior dan deep posterior). Otot dari kompartemen
anterior adalah untuk dorsofleksi atau ekstensi ibu jari kaki. Sedangkan otot

dari kompartemen lateral, superficial posterior dan deep posterior fleksi

bagian plantar kaki.3,5,6
Fibula adalah tulang yang tipis pada bagian lateral tubuh dari tungkai
bawah. Ini bukan merupakan bagian dari artikulatio pada sendi lutut, tetapi
dibawah dari malleolus lateralis dari sendi pergelangan kaki. Ini bukan
merupakan bagian dari penopang berat tubuh, tetapi ini merupakan bagian
dari perlengketan otot. Fibula ini luas pada bagian proksimal, corpus dan
distal. 7
Suplai darah
Arteri yang menutrisi tibia berasal dari arteri tibialis posterior, yang
memasuki korteks posterolateral distal sampai ke origin dari muskulus
soleus. Pada saat pembuluh darah memasuki kanalis intermedullaris, ia
terbagi menjadi tiga cabang asendens dan satu cabang desendens. Cabangcabang ini yang kemudian membentuk endosteal vascular tree, yang
beranastomose dengan arteri periosteal dari arteri tibialis posterior.3
Arteri tibialis anterior bersifat rapuh terhadap trauma karena
perjalanannya yang melalui sebuah celah padah mebran interosseus.3
Apabila arteri yang menutrisi mengalami ruptur akan terjadi aliran
melalui korterks, dan suplai darah periosteal akan menjadi lebih penting.
Hal ini menkankan pentingnya mempertahankan perlekatan periosteum
selama fiksasi.3
Fibula berperan sebesar 6%-17% dalam menopang berat badan. Pada
bagian leher fibula berjalan nervus peroneus komunis yang sangat dekat
dengan permukaan kulit. Hal ini menyebabkan nervus peroneus
komunisrentan terhadap trauma langsung pada daerah leher fibula. 3

10

Gambar 5. Tibia dan Fibula5

(a)

(b)
(a)

(b)

11

Gambar 6. Kompartemen dari tungkai bawah

(a) Anterior compartment; (b) Lateral compartment; (c) Superficial posterior compartment;
(d) Deep posterior compartment. 6

III.

MEKANISME TERJADINYA FRAKTUR

Fraktur dapat disebabkan dari kecelakaan, stress yang berulang
maupun gangguan pada tulang (fraktur patologis). (1,2,3,8,9)
1. Fraktur yang disebabkan karena kecelakaan
Pada umumnya fraktur disebabkan oleh kekuatan yang berlebihan
yang terjadi secara tiba-tiba, yang dapat terjadi secara langsung maupun
tidak langsung.

Langsung
o Energi tinggi: kecelakaan kendaraan bermotor

Sebagian besar berupa fraktur transversal, comminuted,

displaced fractures.

Angka kejadian kerusakan terhadap jaringan sangat tinggi.

o Penetrasi: luka tembakan

12

Pola luka bervariasi.

Pada senjata genggam dengan kecepatan rendah tidak dapat

menyebabkan gangguan pada tulang maupun kerusakan
jaringan seperti yang disebabkan oleh energy tinggi
(kecelakaan bermotor) atau kecepatan tinggi (senjata
tembak dan senjata mematikan lainnya).

o Bending: three- or four-point (ski boot injuries)

Obliq yang pendek maupun fraktur transversal dapat

timbul, dengan kemungkinan menghasilkan potongan
butterfly.

Timbulnya crush injury.

Pola comminuted dan segmental sangat berhubungan

dengan kerekatan janringan disekitarnya.

Kemungkinan terjadinya kompartemen sindrom harus

diperhatikan

o Fraktur corpus fibula: Akibat dari trauma langsung dari bagian

lateral tungkai bawah.
Tidak langsung
o Mekanisme terpelintir

Terputarnya kaki dan terjatuh dari ketinggian rendah

merupakan penyebab utama.

Spiral, tidak ada pergeseran pada bagian fraktur yang

memiliki hubungan yang sedikit terhadap kerusakan
jaringan sekitar.

o Fracture Stres

13

Pada pelatihan militer, jenis kecelakaan ini sangat sering

timbul pada sambungan antara metafisis dan diafisis,
ditandai dengan bagian sklerotik pada kortexpostero
medial.

Pada penari balet, fraktur ini biasanya muncul pada 1/3

tengah, yang biasanya tersembunyi akibat penggunaan yang
berlebihan.

Temuan radiologi dapat tertunda sampai beberapa minggu.

2. Fraktur karena stres berulang:

Fraktur jenis ini muncul pada tulang yang normal yang menanggung
berat secara berulang-ulang, biasanya terjadi pada atlet, penari dan anggota
militer yang selalu melakukan latihan. Beban yang berat akan menimbulkan
deformitas yang menginisiasi proses normal dari remodeling tulang,
gabungan dari proses reabsropsi tulang dan pembentukan tulang baru sesuai
dengan hukum Wolffs. Ketika terpajan oleh stress serta proses deformasi
yang berulang dan memanjang, reabsorpsi timbul lebih cepat daripada
penggantian, sehingga meninggalkan daerah yang kosong dan menyebabkan
fraktur. Masalah yang sama timbul pada orang yang sedang dalam
pengobatan sehingga mengganggu keseimbangan proses reabsorpsi dan
penggantian tulang baru.
3. Fraktur Patologi:
Fraktur dapat terjadi dengan stres yang normal jika tulang melemah
akibat

perubahan

pada

strukturnya

(contohnya

pada

osteoporosis,

osteogenesis imperfekta atau Pagets disease) atau sebuah lesi litik

(contohnya kista pada tulang atau sebuah metastasis).

14

Gambar 7. Beberapa pola fraktur dapat dijadikan sebagai patokan mekanisme penyebab:
(a) pola spiral (terputar); (b) pola obliq pendek (kompresi); (c) potongan segitiga butterfly
(tertarik) dan (d) pola transversal (tertekan). Pola spiral dan beberapa obliq (panjang)
seringkali terjadi akibat kecelakaan energi rendah secara tidak langsung; pola tertarik dan
transversal disebabkan kecelakaan energy tinggi secara langsung. 1

IV.

KLASIFIKASI MULLER
Secara universal, didasarkan pada posisi anatomis, komunikasi dan
berbagai data dari banyak negara dan populasi, yang berkontribusi dalam
penelitian

dan

tatalaksana.

Sebuah

klasifikasi

alfanumerik

yang

dikembangkan oleh Muller dan kawan-kawan saat ini telah diadaptasi dan
direvisi (Muller et al., 1990; Marsh et al., 2007; Slongo and Audige 2007).
Walaupun hal tersebut belum sepenuhnya divalidasi untuk reabilitas dan
reproduksibilitas, sementara diusahakan secara komprehensif.1

Gambar 9 Klasifikasi Muller (a) Masing-masing tulang panjang memiliki tiga segmenproximal, diafisis dan distal; fragmen proksimal dan distal dibatasi oleh segiempat dari
ukuran terlebar tulang (b,c,d) fraktur pada segmen diafisis dapat sederhana, tajam maupun
kompleks. (e,f,g) fraktur pada bagian proksimal dan distal dapat berupa ekstraartikular,
partial artikular dari articular lengkap.1

VI.

TIPE FRAKTUR DARI TIBIA DAN FIBULA

15

Gambar 10 (5) Tipe fraktur dari Tibia dan Fibula6

Klasifikasi Gustilo dan Anderson untuk fraktur terbuka1,2,3

Fraktur terbuka dibagi menjadi tiga kelompok :
1. Grade I :
Fraktur terbuka dengan luka kulit kurang dari 1 cm dan bersih kerusakan
jaringan minimal, frakturnya simple atau oblique dan sedikit kominutif .
2. Grade II :
Fraktur terbuka dengan luka robek lebih dari 1 cm, tanpa ada kerusakan
jaringan lunak, flap kontusio avulsi yang luas serta fraktur kominutif sedang
dan kontaminasi sedang .
3. Grade III :
Fraktur terbuka segmental atau kerusakan jaringan lunak yang luas atau
amputasi traumatic,derajad kontaminasi yang berat dan trauma dengan
kecepatan tinggi .
Fraktur grade III dibagi menjadi tiga yaitu :
Grade IIIa :
Fraktur segmental atau sangat kominutif penutupan tulang dengan jaringa
lunak cukup adekuat.
Grade IIIb :

16

Trauma sangat berat atau kehilangan jaringan lunak yang cukup luas ,
terkelupasnya daerah periosteum dan tulang tampak terbuka , serta adanya
kontaminasi yang cukup berat.
Grade IIIc :
Fraktur dengan kerusakan Neurovaskular.
VII.

DIAGNOSIS
Mendapatkan informasi mengenai riwayat yang lengkap dan
pemeriksaan fisis sangat penting ketika memeriksa seseorang yang diduga
mengalami fraktur tibia. Dapat diketahui bagaimana mekanisme perlukaan,
waktu terjadinya perlukaan dan syndrome nyeri yang akan muncul. Sangat
penting untuk menentukan apakah perlukaan ini termasuk tinggi-atau
rendah energi, perlukaan dengan energi yang tinggi juga akan sangat
signifikan akan mengalami perlukaan jaringan lunak pada sekitar daerah
fraktur.
Fraktur corpus tibia disebabkan oleh perlukaan energi rendah yang
berpotensi dengan keadaan patologik atau kondisi osteopenik. Ini sangat
penting untuk menanyakan mengenai lokasi dan berat ringannya nyeri pada
tungkai bawah termasuk panggul, lutut dan pergelangan kaki. Penanganan
harus hati-hati pada associated injuries. Dari pemeriksaan fisis, biasanya
ditemukan nyeri pada sisi yang fraktur yang berhubungan dengan hematom
dari jaringan lunak.2 Pemeriksaan Neurovascular Distal (NVD) penting
dilakukan. Arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior harus diraba
untuk dievaluasi dan kita laporkan hasilnya, khususnya pada fraktur terbuka
vascular biasanya mengalami gangguan. Nervus peroneal comunis dan
tibialis harus kita lakukan pemeriksaan. 3

IX.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
17

Pemeriksaan radiologi pada fraktur tibia dan fibula harus mencakup

semua tibia dan fibula (posisi anteroposterior [AP] dan lateral) dengan
visualisasi sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Posisi oblik dapat
membantu untuk melihat karakteristik fraktur. Foto radiologi post- reduksi
harus mencakup lutut dan pergelangan kaki untuk aligment dan rencana
preoperatif.3
Seorang ahli bedah sebaiknya melihat ciri- ciri foto radiologi AP dan lateral
seperti berikut: 3
-

Lokasi dan morfologi fraktur harus ditentukan.

Adanya garis fraktur sekunder: garis ini dapat berubah selama operasi.
Adanya fraktur komunitive: hal ini menandakan cedera- energi tinggi.
Jarak fragmen tulang yang telah berubah dari lokasi normalnya:
pergeseran fragmen yang luas menunjukkan bahwa jaringan lunak

yang terikat telah rusak dan fragmen mungkin avaskular.

Defek osseus: hal ini menunjukkan adanya tulang yang hilang.
Garis fraktur dapat meluas ke proksimal hingga ke lutut atau ke distal

hingga ke pergelangan kaki.

Keadaan tulang: Apakah ada bukti adanya osteopenia, metastasis, atau

fraktur sebelumnya?
Osteoarthritis atau adanya artroplasti lutut: hal tersebut dapat

mengubah metode pengobatan yang dipilih oleh ahli bedah.

Gas dalam jaringan: hal ini biasanya akibat sekunder dari fraktur
terbuka tetapi juga dapat menandakan adanya gas gangren,
necrotizing fasciitis, atau infeksi anaerob lainnya.

Pemeriksaan X-ray adalah hal yang wajib. Harus diingat rule of twos: 1
-

Two views - Sebuah fraktur atau dislokasi tidak dapat terlihat hanya
dari satu posisi foto X- ray dan setidaknya dibutuhkan dua posisi

(anteroposterior dan lateral) yang harus diambil.

Two joints Pada lengan bawah atau tungkai bawah, satu tulang dapat
fraktur dan mengalami angulasi. Angulasi tidak mungkin terjadi
kecuali tulang lainnya juga rusak, atau sendi dislokasi. Keduanya,
sendi atas dan bawah fraktur harus diambil pada film x-ray.

18

Two limbs - Pada anak-anak, adanya epifisis yang imatur dapat

membingungkan dengan diagnosis fraktur; foto x-ray dari ekstremitas

yang tidak terluka diperlukan untuk perbandingan.

Two injuries cedera yang parah sering menyebabkan cedera pada
lebih dari satu level. Jadi, pada fraktur calcaneum atau femur penting

dilakukan foto x-ray pelvis dan spine.

Two occasions - Beberapa fraktur yang sangat sulit untuk dideteksi
segera setelah cedera, tapi pemeriksaan x-ray yang lain satu atau dua
minggu kemudian dapat menunjukkan adanya lesi. Contoh umum
adalah undisplaced fraktur ujung distal klavikula, scaphoid, neck
femur dan maleolus lateralis dan juga fraktur stress dan cedera fiseal
yang tidak berpindah dimanapun terjadi.
Computed tomography dan magnetic resonance imaging (MRI)

biasanya tidak diperlukan. Technetium scan tulang dan MRI dapat berguna
dalam mendiagnosis stress fraktur sebelum cederanya menjadi jelas pada
foto polos. Angiografi diindikasikan jika dicurigai terdapat cedera arteri.3

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Nalyagam S. Principles of Fractures. In: Solomon L. Apleys System of

Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 687-693. p. 859-60.
2. A.florin Todd, Stephen Ludwig,. Netters pediatric, 7th Edition. Elsevier. 2011.
p. 132-140.
3. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D. Handbook of Fractures, 4th Edition.
USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.p. 464-75.
4. Thompson, John C. Thigh/Hip: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy. 2th
Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 250-3, 266-8.
5. Agur AMR, Dalley AF. Grants Atlas of Anatomy 12th edition. New York:
Lippincott William Wilkins. 2009. p. 422-5.
6. Thompson, John C. Leg and Knee in: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy.
2th Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 294, 316-9.
7. Snell RS. The Lower Limb. Clinically Anatomy by Regions. 8th Edition. New
York: Lippincott Williams & Wilkins; p. 595-6.
8. Tornetta III,MD,Einhorn,MD.The Physis in orthopaedics Surgery Essential
Pediatrics.Lippncott Williams & wilkins.USA.2004.page:327-32
9. Brinker Mark,MD. General Principles of paediatrics trauma in ortopaedic
trauma.WB saunders Company.USA.2001 Page:393-40
10. Aitken A.P, Magill K.Fracturs involving The distal Femoral epiphyseal
Cartilage,The Journal of bone&Joint surgery.2007.page 96-100
11. Delahay JN.Ephiphyseal Growth in childrens Ortopaedics.Lippincott
Williams&Wilkins Philadelphia 2003.page 150-54
12. Mostofi SB. Fracture Classification in Clinical Practice. London: Springer.
2006. 59-60.
13. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th Edition.
Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.
14. James Beaty, Kaser, R james.Rockwood and Wilkins Fracture in Children 7 th

ed.2010.

20