DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal :

NO
1
Nama
2
NIP
3
Nomor Seri KARPEG
4
Tempat dan Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7
Pangkat/Golongan/TMT
8
Jabatan Penyuluhan Kesehatan
9
Masa Kerja Golongan : Lama :
Baru :
10 Unit Kerja
NO

KETERANGAN PERORANGAN
Qwantinova, SKM
19751102 200012 2 0

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1
2
I. UNSUR UTAMA ( 80% )
I.
PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
penyuluh kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah Pendidikan
II.
KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN
A.
Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1.Menyusun rencana 5 tahunan

a. Membuat kerangka acuan

b. Menganalisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengolah data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
3. mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan dengan
masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka mengidentifikasi
potensi wilayah
b. Menyusun instrumen terbuka
c. Menyusun instrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara kelompok diskusi
terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara observasi berkelanjutan
g. Mengumpulkan data sekunder dari berbagai sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer

Jakarta,02 Novembe
Perempuan
S-1 Kesehatan Masy
Penata ( III/c )
Penyuluh Kesehatan

Puskesmas Ingin Jay

INSTANSI PEN
LAMA
3

i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik

j. Menyusun hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa
instrumen
4. Pengembangan rancangan strategi penyuluh kesehatan
masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan
untuk program terpadu
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kabupaten
untuk program terpadu
5. Pengembangan media penyuluhan
o. Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam
bentuk konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk
leflet
6. Membuat rancangan (design) media penyuluhan kesehatan
masyarakat
b. Membuat rancangan media penyuluhan untuk media komputer

7. Melakukan uji coba media penyuluhan

a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan membuat kerangka
acuan untuk beberapa wilayah
c. Melaksanakan Uji coba media cetak dengan jumlah halaman
lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang menggunakan satu jenis
instrumen
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari media
penyuluhan
a. Untuk media audiovisual
b. Untuk media cetak
d. Untuk media komputer
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data hasil evaluasi
media penyuluhan dengan cara manual dengan variabel lebih
dari 10
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media penyuluhan dengan metode analitik
j. Melakukan analisis hasil pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media penyuluhan dengan metode analitik
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan memakai metode deskriptif
l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan memakai metode analitik
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat di
lapangan
a. Melakukan pertemuan lintas program/lintas sektor di tingkat
kabupaten
B.

Melakukan Apokasi Kesehatan

1. Melalui Identifikasi
b. Melakukan identifikasi data-data strategi untuk melakukan
pendekatan
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi
a. Secara Deskriptif

D.

b. Secara analitik
Melakukan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
demontrasi/praktek
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan
demontrasi/praktek
4. Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan
dasar pendidikan diatas SLTA
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi program penyuluhan
kesehatan
e. Melaksanakan pemantauan program penyuluhan
Jumlah Kegiatan Penyuluh Kesehatan

III.

PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

A.
Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan
1. Menyusun pedoman panduan program penyuluhan
a. Menyusun konsep/panduan/juknis untuk satu program
b. Menyusun konsep/panduan/juknis untuk program terpadu
2. Membahas/pedoman/juknis
a. Membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis untuk satu
program
b. Membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis untuk
program terpadu
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

IV.
A.

B.

PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang

penyuluhan kesehatan
2. Terjemahan/sanduran di bidang penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
JUMLAH UNSUR UTAMA
V.
UNSUR PENUNJANG KEGIATAN
C.
1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH TOTAL

Lampiran :
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan PKM
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang PKM
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus organisasi
5. Foto copy SK pangkat terakhir
6. Foto copy SK fungsional
7. Foto copy ijazah/STTP
8. Foto copy sertifikat/karya tulis/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

ARAKAT

va, SKM
200012 2 006

2 November 1975

atan Masyarakat
II/c )
Kesehatan Masyarakat Muda

s Ingin Jaya Kab. Aceh Besar

ANGKA KREDIT MENURUT
ANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
4
5
6
7
8

KEPALA PUSKESMAS

( dr. H.T. Fadhly )

NIP : 1971 04012002 121004

Tim Penilai

(
NIP.

Tim Penilai

(
NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal : Januari

Januari - juni 2014
NO
1
Nama
2
NIP
3
Nomor Seri KARPEG
4
Tempat dan Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7
Pangkat/Golongan/TMT
8
Jabatan Penyuluhan Kesehatan
9
Masa Kerja Golongan : Lama :
Baru :
10 Unit Kerja
NO

KETERANGAN PERORANGAN
Anizar, SKM
19701113 199803 20
I.039081
Peureulak, 13 Nove
Perempuan
S-1 Kesehatan Masy
Penata Muda TK I/
PKM pertama

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1
2
I. UNSUR UTAMA ( 80% )
I.
PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
penyuluh kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah Pendidikan
II.
KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN
A.
Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

Puskesmas Ingin Ja

INSTANSI PEN
LAMA
3

100.000

2.000

1.Menyusun rencana 5 tahunan

a. Membuat kerangka acuan

b. Menganalisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengolah data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
3. mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan dengan
masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka mengidentifikasi
potensi wilayah
b. Menyusun instrumen terbuka
c. Menyusun instrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara kelompok diskusi
terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara observasi berkelanjutan
g. Mengumpulkan data sekunder dari berbagai sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer

1.35
3.175
5.5

2.016

6.16
8.4
7.74

i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik

j. Menyusun hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa
instrumen
4. Pengembangan rancangan strategi penyuluh kesehatan
masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan
untuk program terpadu
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kabupaten
untuk program terpadu
5. Pengembangan media penyuluhan
o. Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam
bentuk konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk
leflet
6. Membuat rancangan (design) media penyuluhan kesehatan
masyarakat
b. Membuat rancangan media penyuluhan untuk media komputer
7. Melakukan uji coba media penyuluhan
a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan membuat kerangka
acuan untuk beberapa wilayah
c. Melaksanakan Uji coba media cetak dengan jumlah halaman
lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang menggunakan satu jenis
instrumen
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari media
penyuluhan
a. Untuk media audiovisual
b. Untuk media cetak
d. Untuk media komputer
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data hasil evaluasi
media penyuluhan dengan cara manual dengan variabel lebih
dari 10
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media penyuluhan dengan metode analitik
j. Melakukan analisis hasil pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media penyuluhan dengan metode analitik
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan memakai metode deskriptif
l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan memakai metode analitik
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat di
lapangan
a. Melakukan pertemuan lintas program/lintas sektor di tingkat
kabupaten
B.

D.

Melakukan Apokasi Kesehatan

1. Melalui Identifikasi
b. Melakukan identifikasi data-data strategi untuk melakukan
pendekatan
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi
a. Secara Deskriptif
b. Secara analitik
Melakukan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung

1.54

4.151
2.7

a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan

demontrasi/praktek
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan
demontrasi/praktek
4. Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan
dasar pendidikan diatas SLTA
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi program penyuluhan
kesehatan
e. Melaksanakan pemantauan program penyuluhan
Jumlah Kegiatan Penyuluh Kesehatan

5.88
2.691

3.201

54.504

III.

PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

A.
Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan
1. Menyusun pedoman panduan program penyuluhan
a. Menyusun konsep/panduan/juknis untuk satu program
b. Menyusun konsep/panduan/juknis untuk program terpadu
2. Membahas/pedoman/juknis
a. Membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis untuk satu
program
b. Membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis untuk
program terpadu
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
B.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
penyuluhan kesehatan
2. Terjemahan/sanduran di bidang penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
JUMLAH UNSUR UTAMA
V.
UNSUR PENUNJANG KEGIATAN
C.
1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH TOTAL
Lampiran :
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan PKM
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang PKM
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus organisasi
5. Foto copy SK pangkat terakhir
6. Foto copy SK fungsional
7. Foto copy ijazah/STTP
8. Foto copy sertifikat/karya tulis/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan

0.00

IV.
A.

0.00

1.75
163.898

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

DIT
SYARAKAT

SKM
3 199803 2010

ak, 13 November 1970

uan
ehatan Masyarakat
Muda TK I/III b
ertama

mas Ingin Jaya Kab. Aceh Besar

ANGKA KREDIT MENURUT
TANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
4
5
6
7
8

100.000

2.000

0.15
0.75
1.175

1.5
3.925
7.85

0.288

2.304

1.32

7.48

1.14

9.54

1.29

9.03

0.11

1.65

0.3

4.451

2.125

4.825

1.26

7.14

0.39

3.081

0.8

4.001

10.098

66.777

0.00

0.00

1.5

1.5

0.000
11.598

1.75
175.496

INGIN JAYA 30 JUNI 2014

KEPALA PUSKESMAS

( dr. H.T. Fadhly )

NIP : 1971 04012002 121004

Tim Penilai

(
NIP.

Tim Penilai

(
NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal : Januari

Juli- Desember 2014
NO
1
Nama
2
NIP
3
Nomor Seri KARPEG
4
Tempat dan Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7
Pangkat/Golongan/TMT
8
Jabatan Penyuluhan Kesehatan
9
Masa Kerja Golongan : Lama :
Baru :
10
Unit Kerja
NO

KETERANGAN PERORANGAN
Anizar, SKM
19701113 199803 201
I.039081
Peureulak, 13 Novem
Perempuan
S-1 Kesehatan Masy
Penata Muda TK I/I
PKM pertama

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1
2
I. UNSUR UTAMA ( 80% )
I.
PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
penyuluh kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah Pendidikan
II.
KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN
A.
Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

Puskesmas Ingin Ja

INSTANSI PEN
LAMA
3

100.000
2.000

1.Menyusun rencana 5 tahunan

a. Membuat kerangka acuan

b. Menganalisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengolah data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
3. mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan dengan
masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka mengidentifikasi
potensi wilayah
b. Menyusun instrumen terbuka
c. Menyusun instrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara kelompok diskusi
terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara observasi berkelanjutan
g. Mengumpulkan data sekunder dari berbagai sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer

1.5
3.925
7.85

2.304

7.48
9.54
9.03

i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik

j. Menyusun hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa
instrumen
4. Pengembangan rancangan strategi penyuluh kesehatan
masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan
untuk program terpadu
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kabupaten
untuk program terpadu
5. Pengembangan media penyuluhan
o. Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam
bentuk konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk
leflet
6. Membuat rancangan (design) media penyuluhan kesehatan
masyarakat
b. Membuat rancangan media penyuluhan untuk media komputer
7. Melakukan uji coba media penyuluhan
a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan membuat kerangka
acuan untuk beberapa wilayah
c. Melaksanakan Uji coba media cetak dengan jumlah halaman
lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang menggunakan satu jenis
instrumen
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari media
penyuluhan
a. Untuk media audiovisual
b. Untuk media cetak
d. Untuk media komputer
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data hasil evaluasi
media penyuluhan dengan cara manual dengan variabel lebih
dari 10
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media penyuluhan dengan metode analitik
j. Melakukan analisis hasil pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media penyuluhan dengan metode analitik
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan memakai metode deskriptif
l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan memakai metode analitik
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat di
lapangan
a. Melakukan pertemuan lintas program/lintas sektor di tingkat
kabupaten
B.

D.

Melakukan Apokasi Kesehatan

1. Melalui Identifikasi
b. Melakukan identifikasi data-data strategi untuk melakukan
pendekatan
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi
a. Secara Deskriptif
b. Secara analitik
Melakukan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung

1.65

4.45
4.825

a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan

demontrasi/praktek
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan
demontrasi/praktek
4. Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan
dasar pendidikan diatas SLTA
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi program penyuluhan
kesehatan
e. Melaksanakan pemantauan program penyuluhan
Jumlah Kegiatan Penyuluh Kesehatan

7.14
3.081

4.001

66.776

III.
A.

PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan
1. Menyusun pedoman panduan program penyuluhan
a. Menyusun konsep/panduan/juknis untuk satu program
b. Menyusun konsep/panduan/juknis untuk program terpadu
2. Membahas/pedoman/juknis
a. Membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis untuk satu
program
b. Membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis untuk
program terpadu
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

IV.
A.

PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
B.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
penyuluhan kesehatan
2. Terjemahan/sanduran di bidang penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
JUMLAH UNSUR UTAMA
V.
UNSUR PENUNJANG KEGIATAN
C.
1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH TOTAL
Lampiran :
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan PKM
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang PKM
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus organisasi
5. Foto copy SK pangkat terakhir
6. Foto copy SK fungsional
7. Foto copy ijazah/STTP
8. Foto copy sertifikat/karya tulis/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan

1.5

1.05
175.496

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

DIT
YARAKAT

SKM
3 199803 2010

ak, 13 November 1970

uan
hatan Masyarakat
Muda TK I/III b
rtama

mas Ingin Jaya Kab. Aceh Besar

ANGKA KREDIT MENURUT
TANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
4
5
6
7
8

100.000
2.000

0.15
0.875
0.15

1.65
4.8
9.6

0.216

2.52

1.54

9.02

1.14

9.02

1.29

10.32

0.11

1.76

0.3

4.75

1.7

6.525

1.26

8.4

0.39

3.471

0.7

4.701

9.821

76.537

0.0

1.5

0.35
10.171

1.4
185.667

INGIN JAYA 31 DESEMBER 2014

KEPALA PUSKESMAS

( dr. H.T. Fadhly )

NIP : 1971 04012002 121004

Tim Penilai

(
NIP.

Tim Penilai

(
NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKA
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal : Januari

Januari - Juni 2015
NO
1
Nama
2
NIP
3
Nomor Seri KARPEG
4
Tempat dan Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7
Pangkat/Golongan/TMT
8
Jabatan Penyuluhan Kesehatan
9
Masa Kerja Golongan : Lama :
Baru :
10
Unit Kerja
NO

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1
2
I. UNSUR UTAMA ( 80% )
I.
PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
penyuluh kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah Pendidikan
II.
KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN
A.
Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1.Menyusun rencana 5 tahunan

a. Membuat kerangka acuan

b. Menganalisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengolah data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana

KETERANGAN PERORANGAN

3. mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan dengan

masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka mengidentifikasi
potensi wilayah
b. Menyusun instrumen terbuka
c. Menyusun instrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara kelompok diskusi
terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara observasi berkelanjutan
g. Mengumpulkan data sekunder dari berbagai sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik
j. Menyusun hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa
instrumen
4. Pengembangan rancangan strategi penyuluh kesehatan
masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan
untuk program terpadu
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kabupaten
untuk program terpadu
5. Pengembangan media penyuluhan
o. Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam
bentuk konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk
leflet
6. Membuat rancangan (design) media penyuluhan kesehatan
masyarakat
b. Membuat rancangan media penyuluhan untuk media komputer
7. Melakukan uji coba media penyuluhan
a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan membuat kerangka
acuan untuk beberapa wilayah
c. Melaksanakan Uji coba media cetak dengan jumlah halaman
lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang menggunakan satu jenis
instrumen
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari media
penyuluhan
a. Untuk media audiovisual
b. Untuk media cetak
d. Untuk media komputer
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data hasil evaluasi

media penyuluhan dengan cara manual dengan variabel lebih

dari 10
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media penyuluhan dengan metode analitik
j. Melakukan analisis hasil pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media penyuluhan dengan metode analitik
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan memakai metode deskriptif
l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan memakai metode analitik
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat di
lapangan
a. Melakukan pertemuan lintas program/lintas sektor di tingkat
kabupaten
B.

D.

Melakukan Apokasi Kesehatan

1. Melalui Identifikasi
b. Melakukan identifikasi data-data strategi untuk melakukan
pendekatan
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi
a. Secara Deskriptif
b. Secara analitik
Melakukan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
demontrasi/praktek
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan
demontrasi/praktek

4. Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan

dasar pendidikan diatas SLTA
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi program penyuluhan
kesehatan
e. Melaksanakan pemantauan program penyuluhan
Jumlah Kegiatan Penyuluh Kesehatan
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A.
Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan
1. Menyusun pedoman panduan program penyuluhan
a. Menyusun konsep/panduan/juknis untuk satu program
b. Menyusun konsep/panduan/juknis untuk program terpadu
2. Membahas/pedoman/juknis
a. Membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis untuk satu
program
b. Membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis untuk
program terpadu
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

IV.
A.

PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
B.
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
penyuluhan kesehatan
2. Terjemahan/sanduran di bidang penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
JUMLAH UNSUR UTAMA
V.
UNSUR PENUNJANG KEGIATAN
C.
1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH TOTAL
Lampiran :
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan PKM
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang PKM
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus organisasi
5. Foto copy SK pangkat terakhir
6. Foto copy SK fungsional
7. Foto copy ijazah/STTP
8. Foto copy sertifikat/karya tulis/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

ANGKA KREDIT
SEHATAN MASYARAKAT

ERORANGAN
Anizar, SKM
19701113 199803 2010
I.039081
Peureulak, 13 November 1970
Perempuan
S-1 Kesehatan Masyarakat
Penata Muda TK I/III b
PKM pertama

Puskesmas Ingin Jaya Kab. Aceh Besar

ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
6
7
8

100.000

2.000

1.75
4.8
9.6

100.000

2.000

0.15
0.75
0.175

1.9
5.55
11.1

2.52

0.152

2.672

9.02
9.02

1.32
2.2

10.34
11.22

10.32

1.29

11.61

1.76

0.165

1.925

6.701

0.4

7.101

3.455

0.85

4.305

1.26

9.26

3.421

1.68

5.101

4.701

0.195

4.896

75.068

10.587

86.980

0.35

187.482

11.09

198.572

INGIN JAYA 30 JUNI 2015

KEPALA PUSKESMAS

( dr. H.T. Fadhly )

NIP : 1971 04012002 121004

Tim Penilai

(
NIP.

Tim Penilai

(
NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal :

NO
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/Golongan/TMT
8 Jabatan Penyuluhan Kesehatan
9 Masa Kerja Golongan : Lama :
Baru :
10 Unit Kerja
NO

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1
2
I. UNSUR UTAMA ( 80% )
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah mendapat gelar/ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
penyuluh kesehatan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah Pendidikan
II. KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN
A. Mempersiapkan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1.Menyusun rencana 5 tahunan

a. Membuat kerangka acuan

b. Menganalisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengolah data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana

3. mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan dengan

masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka mengidentifikasi
potensi wilayah
b. Menyusun instrumen terbuka
c. Menyusun instrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara kelompok diskusi
terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara observasi berkelanjutan
g. Mengumpulkan data sekunder dari berbagai sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik
j. Menyusun hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa
instrumen
4. Pengembangan rancangan strategi penyuluh kesehatan
masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan
untuk program terpadu
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kabupaten
untuk program terpadu
5. Pengembangan media penyuluhan
o. Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam
bentuk konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk
leflet
6. Membuat rancangan (design) media penyuluhan kesehatan
masyarakat
b. Membuat rancangan media penyuluhan untuk media komputer
7. Melakukan uji coba media penyuluhan
a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan membuat kerangka
acuan untuk beberapa wilayah
c. Melaksanakan Uji coba media cetak dengan jumlah halaman
lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang menggunakan satu jenis
instrumen
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari media
penyuluhan
a. Untuk media audiovisual
b. Untuk media cetak
d. Untuk media komputer
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data hasil evaluasi

media penyuluhan dengan cara manual dengan variabel lebih

dari 10
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media penyuluhan dengan metode analitik
j. Melakukan analisis hasil pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media penyuluhan dengan metode analitik
k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan memakai metode deskriptif
l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan memakai metode analitik
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat di
lapangan
a. Melakukan pertemuan lintas program/lintas sektor di tingkat
kabupaten
B.

D.

Melakukan Apokasi Kesehatan

1. Melalui Identifikasi
b. Melakukan identifikasi data-data strategi untuk melakukan
pendekatan
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi
a. Secara Deskriptif
b. Secara analitik
Melakukan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
demontrasi/praktek
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan
demontrasi/praktek

4. Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan

dasar pendidikan diatas SLTA
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi program penyuluhan
kesehatan
e. Melaksanakan pemantauan program penyuluhan
Jumlah Kegiatan Penyuluh Kesehatan
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan Pengembangan Pedoman Penyuluhan
1. Menyusun pedoman panduan program penyuluhan
a. Menyusun konsep/panduan/juknis untuk satu program
b. Menyusun konsep/panduan/juknis untuk program terpadu
2. Membahas/pedoman/juknis
a. Membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis untuk satu
program
b. Membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis untuk
program terpadu
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

IV.
A.

B.

V.
C.

PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
penyuluhan kesehatan
2. Terjemahan/sanduran di bidang penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG KEGIATAN
1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH TOTAL
Lampiran :
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan PKM
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang PKM
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus organisasi
5. Foto copy SK pangkat terakhir
6. Foto copy SK fungsional
7. Foto copy ijazah/STTP
8. Foto copy sertifikat/karya tulis/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

AFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

UNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

KETERANGAN PERORANGAN
Qwantinova, SKM
19751102 200012 2 006
I.039081
Jakarta,02 November 1975
Perempuan
S-1 Kesehatan Masyarakat
Penata ( III/c )
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

Puskesmas Ingin Jaya Kab. Aceh Besar

ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
3
4
5
6
7

gidentifikasi

ancara mendalam
mpok diskusi

rvasi berkelanjutan

gan komputer

nakan beberapa

kat kecamatan

kat kabupaten

ap muka dalam

ak dalam bentuk

media komputer

buat kerangka

mlah halaman

n satu jenis

asil evaluasi

variabel lebih

n metode analitik

n metode analitik
media penyuluhan

media penyuluhan

atan masyarakat di

ektor di tingkat

k melakukan

masyarakat

akat dengan

TAN MASYARAKAT

am terpadu

uknis untuk satu

uknis untuk

ngan gagasan
likasikan tetapi
ng bersangkutan

nnya di bidang

hatan yang tidak

/protap/surat keterangan
INGIN JAYA 30 JUNI 2015
KEPALA PUSKESMAS

( dr. H.T. Fadhly )

NIP : 1971 04012002 121004

Tim Penilai

(
NIP.

Tim Penilai

(
NIP.

NSI PENILAI
JUMLAH
8