Anda di halaman 1dari 2

KOP INSTANSI

FORMULIR PERSETUJUAN
ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini ;


NAMA

: .

NIP

: .

PANGKAT/GOL

: .

JABATAN

: .

Selaku atasan langsung Pegawai Negeri Sipil atas nama ;


NAMA

: .

NIP

: .

PANGKAT/GOL

: .

JABATAN

: .
.

INSTANSI

: .

Menyatakan bahwa yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk


mengikuti seleksi calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama .................,
dan

menyetujui

yang

bersangkutan

untuk

mengikuti

kegiatan

dimaksud.

.., 2015

ATASAN LANGSUNG

Nama
NIP

Mohon di isi dengan huruf cetak / balok

Anda mungkin juga menyukai