PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

KEPADA
YTH. PANITIA SELEKSI
CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
PURWOREJO
di PURWOREJO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat & tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Nomor KTP
Pendidikan Terakhir
Alamat

8. Email
9. Nomor telephon/HP
10. Jabatan Sekarang

:
:
:
:
:
:
:

:
:
: ..

Menyatakan mendaftarkan diri sebagai peserta seleksi Pejabat Pimpinan Tinggi

Pratama ............................
Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun
terhadap hasil seleksi ini.
Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
..,
Yang membuat pernyataan
Materai
6000

()