DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN ..........
I. KETERANGAN PRIBADI
1

Nama Lengkap

Tempat dan tanggal lahir

NIP

Pangkat/Gol.Ruang terakhir

Jabatan saat ini

Jenis Kelamin

Agama

Nomor KTP

Alamat Rumah

1
0

Nomor telephon rumah

1
1

Alamat Kantor

1
2

Nomor telephon kantor

1
3

Nomor Handphone

1
4

Alamat e-mail

II. RIWAYAT JABATAN

1. Mohon diisi Jabatan yang pernah / sedang diemban
N0.

JABATAN

ESELON

INSTANSI

RENTANG WAKTU

III.

RIWAYAT PANGKAT
1. Mohon diisi sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil sampai dengan pangkat terakhir
NO.

PANGKAT / GOLONGAN RUANG

NOMOR SURAT KEPUTUSAN

TANGGAL SK

TMT SK

IV.

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL, PELATIHAN DAN PENGHARGAAN

1. Pendidikan Formal
NO.

JENJANG

SD

SMP

SMA

SARJANA

PASCA SARJANA

NAMA SEKOLAH

JURUSAN

2. Pendidikan dan Pelatihan Yang Pernah Diikuti (Struktural/Fungsional/Teknis/Seminar/Diklat lainnya)

TAHUN LULUS

NO.

NAMA DIKLAT

JENIS
DIKLAT

PENYELENGGARA

TAHUN LULUS

3. Penghargaan yang diperoleh

NO.

NAMA PENGHARGAAN

DIBERIKAN OLEH

TAHUN PEMBERIAN

V. RIWAYAT ORGANISASI
NO.

VI.

NAMA ORGANISASI

JABATAN DALAM ORGANISASI

RENTANG WAKTU

KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami

NO.

2. Anak

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

NO. SURAT NIKAH

PEKERJAAN

NO.

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

STATUS ANAK

PEKERJAAN/PENDIDIKAN

1
2
3
4
5

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab.

Tegal, .., 2015