Terapi cairan

tujuan manajemen cairan perioperatif adalah untuk memberikan

jumlah cairan parenteral yang sesuai untuk mempertahankan volume
intravaskular dan preload jantung,kapasitas pembawa oksigen, status
koagulasi, homeostasis asam-basa, dan keseimbangan elektrolit.
Selain pertimbangan bedah (Kehilangan darah, kehilangan
menguapkan, jarak ketiga), kondisi tertentu dan perubahan yang
terjadi selama periode perioperatif dapat membuat pengelolaan
keseimbangan cairan menjadi tantangan, termasuk status volume
cairan pra operasi, penyakit yang sudah ada sebelumnya, dan efek
dari obat anestesi pada fungsi fisiologis normal. Semua faktor ini harus
dipertimbangkan ketika merancang pendekatan rasional untuk
manajemen cairan untuk pasien selama periode perioperatif.
Air adalah komponen utama dari semua kompartemen cairan dalam
tubuh. Jumlah air tubuh mewakili sekitar 60% dari berat badan pada
orang dewasa. Pada pria dengan berat badan 70kg, air tubuh total
adalah sekitar 600 mL/ kg, atau 40 L. Persentase relatif air bervariasi
secara signifikan dengan usia, jenis kelamin, dan adipositas. Total
cairan tubuh dapat dibagi menjadi dua komponen dasar, intraseluler
dan ekstraseluler. Kompartemen dipisahkan oleh membran sel
waterpermeabel. Pada orang dewasa, volume cairan intraseluler
mewakili dua pertiga dari total cairan tubuh, dan volume cairan
ekstraseluler merupakan sepertiga. Komponen utama dari
kompartemen ekstraseluler yaitu volume darah (60 sampai 65 mL/kg)
dan volume cairan interstitial (120-165 ml / kg). Volume plasma,
mewakili komponen nonseluler darah, yaitu fraksi volume darah
berdasarkan hematokrit. Volume plasma pada orang dewasa yaitu 30
sampai 35 mL / kg. Volume darah didistribusikan sebagai 15% pada
arteri dan 85% dalam vena. Plasma secara terus menerus mengatur
keseimbangannya dengan cairan interstitial. Perbedaan utama antara
plasma dan cairan interstitial yaitu konsentrasi yang lebih tinggi dari
protein dalam plasma, mengakibatkan tekanan onkotik plasma 20 mm
Hg lebih besar dari tekanan onkotik interstitial. Gradien ini membantu
mempertahankan volume intravaskular. Sumber kehilangan air harian
tercantum dalam Tabel 23-1. Keseimbangan elektrolit juga dipengaruhi
oleh pemberian cairan parenteral. Komposisi elektrolit normal dalam
kompartemen tubuh tercantum dalam Tabel 23-2. Beberapa pasien
datang untuk operasi dengan kelainan elektrolit berhubungan dengan
hilangnya cairan pencernaan tertentu (Tabel 23-3). Kebutuhan
maintenance untuk orang dewasa termasuk asupan harian yaitu 1,5
sampai 2.5 L air, 50 sampai 100 mEq natrium dan 40 sampai 80 mEq
kalium melalui enteral atau parenteral rute.

Keseimbangan cairan perioperatif

Perubahan fisiologis pada periode perioperatif menunjukkan
pergeseran dalam keseimbangan cairan (Tabel 23-4). Pandangan
tradisional bahwa puasa pra operasi (NPO) menyebabkan "NPO defisit"
sama dengan kebutuhan cairan maintenance dikalikan dengan durasi
puasa dari asupan cairan. Namun, kehilangan cairan dari urin dan yang
tidak disadari selama saat itu tidak dapat menyebabkan penurunan
aktual dalam volume darah. Selain itu, meskipun pasien mungkin telah
berpuasa selama beberapa jam, durasi yang dianjurkan puasa pra
operasi hanya 2 jam. Trauma bedah dan inflamasi mungkin membuat
cairan ekstraseluler mengalami penyerapan ke dalam "Ruang ketiga"
tidak dalam kesetimbangan dengan interstitial maupun kompartemen
plasma. Dalam review 2008, Chappell dan rekan mempertanyakan
keberadaan ruang ketiga, dan sebagai gantinya mempertimbangkan
pergeseran cairan terjadi dari pembuluh darah ke interstisial. Pasien
yang sedang menjalani prosedur bedah mayor memerlukan
penggantian cairan intravena melebihi kehilangan darah yang sedikit,
dan anestesi memainkan peran penting dalam menilai dan mengelola
terapi cairan yang tepat.
Jenis penggantian cairan
Ada banyak cairan kristaloid dan koloid yang sesuai untuk orang
dewasa pasien bedah dan kebidanan (Tabel 23-5). Karena tujuan dari
pemberian cairan termasuk menyediakan kapasitas pembawa oksigen
yang cukup dan faktor koagulasi, beberapa pasien mungkin
membutuhkan produk transfusi darah.
Kristaloid
Kristaloid adalah cairan yang mengandung air dan elektrolit. Mereka
dikelompokkan sebagai balanced, isotonik, hipertonik, dan larutan
garam hipotonik. Kristaloid didistribusikan secara bebas dalam
kompartemen intravaskular dan interstitial; Oleh karena itu, sekitar
sepertiga dari cairan kristaloid diberikan secara intravena.
BALANCED SALT SOLUSI
solusi garam seimbang memiliki komposisi elektrolit mirip dengan
cairan ekstraseluler (ECF) (misalnya, cairan Ringer laktat, Plasma-Lyte,
Normosol). Dengan komposisi utama natrium, maka cairan jenis ini
menjadi hipotonik. Buffer disertakan pada cairan ini (misalnya, laktat di
Ringer laktat), yang dimetabolisme in vivo untuk menghasilkan
bikarbonat. Dibandingkan dengan NaCl 0,9%, cairan ini mengandung
elektrolit lainnya dalam jumlah sedikit.

NORMAL SALINE
salin normal (0,9% NaCl) sedikit hipertonik dan berisi lebih banyak
klorida dibanding cairan ekstraseluler. Ketika digunakan dalam volume
besar, hiperkloremik ringan (non-anion gap) dapat menyebabkan
asidosis metabolik, meskipun secara klinis mungkin terbatas. salin
normal tidak mengandung buffer atau elektrolit lainnya. Bahkan, salin
normal lebih disukai untuk Ringer laktat (yang mengandung
konsentrasi hipotonik natrium) pada cedera otak, alkalosis metabolik
hipokloremia, atau pada hiponatremia. Beberapa pasien dengan
hiperkalemia, termasuk pasien dengan gagal ginjal, secara rutin
mendapatkan salin normal karena tidak mengandung kalium. Karena
hampir isotonik, saline normal merupakan cairan ideal untuk
pengenceran pada Packed Red Blood Cells (PRBC). Plasma-Lyte juga
dapat digunakan untuk pengenceran PRBC, namun laktat Ringer tidak
boleh digunakan karena kandungan kalsiumnya.
Hipertonik SALT SOLUSI
larutan garam hipertonik kurang umum digunakan, dan konsentrasi
sodiumnya berkisar 250-1200 mEq/L. Semakin besar konsentrasi
sodium, semakin rendah volume total yang dibutuhkan untuk
keberhasilan resusitasi. Perbedaan ini mencerminkan pergerakan
kekuatan osmotik air dari ruang intraseluler ke dalam ruang
ekstraselular. Pengurangan volume air dapat mengurangi
pembentukan edema. Efek ini menjadi penting pada pasien yang
cenderung mengalami edema jaringan (misalnya, operasi usus
berkepanjangan, luka bakar, cedera otak). Namun, paruh waktu larutan
hipertonik intravaskular tidak lebih lama dibanding cairan isotonic.
Dalam kebanyakan studi, volume yang berkelanjutan plasma ekspansi
hanya dicapai ketika koloid hadir dalam larutan resusitasi. Selain itu,
osmolalitas cairan ini dapat menyebabkan hemolisis pada injeksi.
LIMA PERSEN DEKSTROSA
Fungsi dekstrosa 5% sebagai cairan bebas, karena dekstrosa
dimetabolisme. Cairan ini iso-osmotik dan tidak menyebabkan
hemolisis yang akan terjadi jika air murni disuntikkan secara intravena.
Cairan ini dapat digunakan untuk memperbaiki hipernatremia tetapi
paling sering digunakan dalam pencegahan hipoglikemia pada pasien
diabetes yang diberikan insulin, atau pada pasien yang mendapatkan
dekstrosa konsentrasi tinggi melalui nutrisi parenteral total segera
sebelum operasi.
KOLOID

koloid terdiri dari substansi molekul dengan berat yang besar yang
tetap dalam ruang intravaskular dan lebih lama dibanding kristaloid.
Biasanya, distribusi volume awal setara dengan volume plasma.
Misalnya, paruh waktu albumin dalam sirkulasi biasanya 16 jam,
meskipun dapat sesingkat 2 sampai 3 jam pada kondisi patofisiologi.
koloid sintetik, albumin yang telah diproses, dan fraksi protein memiliki
risiko infeksi minimal atau tidak ada. Koloid lebih mahal dari kristaloid,
tetapi lebih murah dan memiliki lebih sedikit risiko dibanding produk
darah.
LIMA PERSEN ALBUMIN
Albumin 5% atau fraksi protein plasma (misalnya, Plasmanate)
memiliki tekanan osmotik koloid sekitar 20 mm Hg (yaitu, mendekati
tekanan osmotik koloid normal). Proses persiapannya menghilangkan
virus dan bakteri. Albumin memiliki efek minimal pada koagulasi.
dekstran
cairan dekstran merupakan polimer glukosa yang larut dalam air yang
disintesis dari sukrosa oleh bakteri tertentu. berat molekul rata-rata
dekstran 40 yaitu sekitar 40.000 dalton (40 kDa), dan massa molekul
rata-rata dekstran 70 adalah sekitar 70.000 dalton (70 kDa). Cairan
koloid dari dekstran 70 6% diberikan untuk indikasi yang sama seperti
albumin 5%. Dekstran 40 digunakan dalam bedah vaskuler untuk
mencegah trombosis tetapi jarang digunakan untuk meningkatkan
volume. Kedua cairan dekstran pada akhirnya terdegradasi secara
enzimatik menjadi glukosa. Efek samping termasuk reaksi anafilaksis
atau anafilaktoid di sekitar 1 dalam setiap 3300, peningkatan waktu
perdarahan yang disebabkan oleh penurunan perlekatan platelet (pada
dosis 20 mL/kg /24 jam), formasi rouleaux (yaitu, mengganggu
pencocokan silang (cross-matching) dari darah), dan kasus yang
jarang terjadi dari edema paru nonkardiogenik dianggap sebagai efek
toksik langsung pada kapiler paru setelah penyerapan intravaskular.
hidroksietil pATI
(HES) adalah cairan koloid sintetik yang modifikasi dari polisakarida
alami. Seperti dekstran, HES ditandai dengan konsentrasinya dan
memiliki berat molekul rata-rata. Cairan 6% bersifat isotonik. Berat
molekul rata-rata dapat rendah (<70 kDa), medium (130-270 kDa),
atau tinggi (> 450 kDa). Dua karakteristik lain dari HES yang penting:
substitusi molar dan rasio C2 sampai C6. Substitusi molar mengacu
pada jumlah residu hidroksietil per 10 subunit glukosa. Persiapan HES
dengan 7 residu hidroksietil per 10 subunit glukosa (rasio 0,7) disebut

hetastarhes. Umumnya, semakin tinggi berat molekul dan substitusi

molar, semakin lama efek volumenya, namun lebih potensial untuk
mengalami efek samping. Rasio C2 sampai C6 menggambarkan pola
substitusi hidroksietil pada atom karbon tertentu dari subunit glukosa
HES. Persiapan HES dengan rasio C2 sampai c6 yang lebih tinggi
memiliki resistensi terhadap kerusakan oleh amilase, dan memiliki
durasi kerja lebih lama tanpa meningkatkan efek samping. Persiapan
HES dijelaskan oleh konsentrasinya, berat molekul rata-rata, dan
substitusi molar. Misalnya, produk HES pertama yang tersedia di
Amerika Serikat, Hespan, merupakan HES 6% 450/0,7. Persiapan dua
lainnya yang tersedia di Amerika Serikat termasuk Hextend (6% HES
670 / 0,7) dan Voluven (HES 6% 130 / 0,4). Durasi ekspansi volum HES
berkisar antara 2 sampai 5 jam tergantung pada persiapan.
Insiden efek samping bervariasi dengan persiapan HES yang berbeda
namun mencakup gangguan koagulasi, toksisitas ginjal, dan
penyimpanan jaringan. HES menghambat faktor von Willebrand, faktor
VIII, dan fungsi platelet. Semakin besar berat molekul HES dapat
menyebabkan lebih banyak mengganggu efek hemostatik
dibandingkan dengan berat molekul yang rendah. Pelarut juga
mungkin memiliki efek, seperti Hespan (dilarutkan dalam saline)
menyebabkan perubahan thromboelastografi dibandingkan Hextend
(dilarutkan dalam balanced salt solution). Efek HES pada fungsi ginjal
masih kontroversial, dengan sebagian besar laporan toksisitas ginjal
terjadi pada orang yang lebih tua, persiapan HES dengan berat molekul
yang besar. Manifestasi utama dari penyimpanan HES pada jaringan
adalah pruritus, yang dapat terjadi pada 22% pasien.
Kristaloid dibandingkan Koloid
Banyak kontroversi tentang peran kristaloid dan koloid dalam terapi
cairan, yang mengarah ke perdebatan berkepanjangan "Kristaloid
dibandingkan koloid". Para pendukung koloid mengatakan bahwa
resusitasi dengan larutan kristaloid mengencerkan protein plasma,
yang diikuti dengan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga
terjadi filtrasi cairan dari intravaskular ke kompartemen interstitial, dan
mendukung terjadinya edema saluran pencernaan. Pemberian koloid
setelah kehilangan darah akut (1 mL cairan koloid untuk setiap mililiter
kehilangan darah) dapat menyebabkan lebih banyak perbaikan yang
cepat dalam pengisian tekanan, tekanan darah arteri, dan detak
jantung.

Para pendukung cairan kristaloid berpendapat bahwa molekul albumin

secara normal memasuki kompartemen interstitial paru secara bebas
dan kemudian dibersihkan melalui sistem limfatik dan kembali ke
sirkulasi sistemik. Penambahan albumin harus hanya meningkatkan
kolam albumin dibersihkan oleh limfatik. Cairan kristaloid isotonik
efektif dalam peningkatan volume plasma untuk resusitasi tanpa
penambahan berbagai cairan koloid. Biaya tambahan dan potensi
risiko dari koloid dibandingkan dengan kristaloid merupakan argumen
lain terhadap penentangan penggunaan koloid. Sudah banyak studi
klinis kristaloid dibandingkan koloid selama bertahun-tahun.
Randomized trial terbesar dari saline dibandingkan resusitasi cairan
albumin melibatkan hampir 7.000 pasien di populasi perawatan
intensif, dan menunjukkan tidak ada perbedaan di setiap outcome
utama. Namun, pada subgrup pasien dengan cedera otak terjadi
peningkatan angka kematian pada grup resusitasi albumin. Meskipun
mekanisme biologisnya tidak jelas, mungkin bijaksana untuk
meminimalkan penggunaan albumin dan koloid lainnya pada populasi
pasien ini. Akhirnya, ada juga kontroversi mengenai yang koloid ang
superior, yang disebut "koloid vs koloid" debat.
STRATEGI cairan perioperatif
Pendekatan tradisional untuk manajemen cairan perioperatif
mencerminkan konsep yang dikembangkan lebih dari 40 tahun yang
lalu. Pedoman ini dimaksudkan untuk memfasilitasi terapi awal, dan
merupakan titik awal untuk pasien tanpa co-morbiditas utama lainnya
dari organ-organ vital. Pilihan cairan dan tingkat penggunaan harus
disesuaikan untuk mencapai tujuan fisiologis, menggunakan
pengamatan yang cermat dari respon pasien sebagai dasar untuk
modifikasi yang sedang berlangsung.
Pemeliharaan Rutin Cairan
cairan perawatan rutin dijelaskan untuk pasien dengan berat badan
25-kg dan 90-kg pasca operasi (Tabel 23-6). Contoh-contoh ini
didasarkan pada aturan 4-2-1 (lihat Tabel 23-4), yang membuat
perkiraan dari kebutuhan air pada pasien.
Rutin intraoperatif Cairan
aspek penting dari pendekatan tradisional meliputi penggantian defisit
praoperasi, cairan pemeliharaan (maintenance), kehilangan cairan
yang tidak disadari, dan kehilangan darah (Tabel 23-7). Total kebutuhan
cairan terdiri dari kompensasi intravascular volume expansion (CVE),
penggantian defisit, cairan pemeliharaan (maintenance),

pengembalian cairan yang hilang (misalnya, kehilangan darah), dan

substitusi untuk redistribusi cairan (yaitu, cairan ruang ketiga):
KOMPENSASI volume intravaskular EKSPANSI (compensatory
intravascular volume expansion)
Volume intravaskular biasanya harus diisi untuk mengkompensasi
venadilatasi dan depresi jantung yang disebabkan oleh anestesi.
Peningkatan preload jantung dengan mengisi cairan intravaskular
untuk mengambil keuntungan dari Mekanisme Starling sering
mengembalikan stroke volume ke dalam rentang yang dapat diterima.
Pasca operasi, venadilatasi dan depresi miokard secara cepat
berkurang ketika masuknya obat anestesi dihentikan. Pasien dengan
gangguan jantung atau ginjal dapat menjadi hipervolemi akut. CVE
dengan 5 sampai 7 mL/kg balanced salt solution harus terjadi sebelum
atau bersamaan dengan onset anestesi.
defisit cairan
Defisit cairan sama dengan kebutuhan cairan maintenance dikalikan
dengan jam sejak asupan terakhir ("NPO defisit") ditambah kehilangan
cairan pra operasi, dan cairan di ruang ketiga eksternal dan interstisial
(misalnya, muntah, diare). Ketika terjadi hipovolemia, cairan yang
cukup harus dimasukkan ke dalam tubuh untuk mengembalikan
tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure), denyut jantung untuk
mendekati nilai normal sebelum induksi. Jika tersedia waktu yang
cukup, pemulihan urin yang normal juga dicapai. Tingkat infus cairan
untuk pasien yang normal harus diatur untuk memberikan tiga sampai
empat kali tingkat pemeliharaan (maintenance) sampai jumlah yang
defisit telah diperbaiki.
Cairan maintenance memenuhi kebutuhan basal untuk air dan
elektrolit. Rangsangan bedah dapat menimbulkan perubahan pada
katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Hal ini cenderung
mengurangi sekresi insulin atau menghambat efek untuk menurunkan
glukosa, sehingga menyebabkan hiperglikemia. Jika pasien diinfus
menggunakan dextrose dengan konsentrasi 5% yang sering diperlukan
selama operasi, dapat terjadi hiperglikemia berat. Dengan demikian,
cairan yang digunakan untuk volume maintenance seharunsnya tidak
mengandung dekstrosa.
Kehilangan cairan eksternal (misalnya, darah, asites) harus diganti
untuk mempertahankan volume darah yang normal dan komposisi
yang normal dari volume ekstraseluler. Kehilangan darah dapat diganti

awalnya dengan 3 mL larutan garam seimbang (balanced salt

solution)atau NaCl 0,9% untuk setiap mililiter darah yang hilang.
Komposisi elektrolit yang hilang dari saluran pencernaan tergantung
pada bagian dari saluran pencernaan tersebut (lihat Tabel 23-3).
Kebanyakan cairan yang hilang pada gastrointestinal kerugian
dihilangkan pada saat operasi memasuki lumen usus sebelum operasi
dan harus dipertimbangkan terjadinya defisit cairan. Penguapan dari
viscera yang terbuka sepenuhnya air, tetapi elektrolit tetap tertinggal,
menyebabkan perlunya kebutuhan air.
Trauma bedah dan inflamasi dapat mengakibatkan penyerapan cairan
ekstraseluler ke dalam "ruang ketiga (third space )" atau ruang
interstitial. Pendekatan tradisional meliputi penggantian cairan dengan
kristaloid pada proporsional tingkat ke sayatan bedah dan eksposur
(misalnya, 4 sampai 6 mL/kg/jam untuk reseksi usus).
Liberal vs Manajemen Fluid Membatasi
Strategi manajemen cairan intraoperatif rutin dijelaskan di sini telah
dikritik. Misalnya, pada operasi paru, risiko edema paru
postpneumonectomy jelas terkait dengan jumlah cairan yang
diberikan. Akibatnya, strategi cairan "cairan-konservatif" atau "kering
sekarang umum digunakan untuk pasien yang menjalani operasi paru.
Selain itu, tekanan vena sentral (CVP) yang rendah digunakan untuk
mengurangi perdarahan vena selama reseksi hati.
Pemberian cairan perioperatif yang berlebihan mungkin juga
menyebabkan edema pada saluran pencernaan, dapat menyebabkan
ileus. Bahkan, pembatasan cairan perioperatif dapat menyebabkan
hasil yang lebih baik setelah operasi saluran pencernaan elektif mayor.
Beberapa pendekatan pembatasan cairan dijelaskan, yaitu sebagai
berikut:
Penggantian kehilangan darah pada "mL per mL" dasar
menggunakan koloid
Tidak ada penggantian kehilangan cairan interstisial/ruang ketiga
atau urin output selama operasi.
Tidak ada loading cairan sebelum analgesia epidural digunakan
selama anestesi umum
Penggunaan koloid bolus jika muncul tanda-tanda hipovolemia
Pembatasan cairan pascaoperasi dengan penambahan diuretik untuk
mendapatkan berat badan di atas ambang tertentu, misalnya, 1 kg.

Sebuah regimen cairan dengan pendekatan yang lebih terbatas telah

direpresentasikan dalam Tabel 23-8. Sayangnya, definisi rejimen cairan
"liberal" dan "membatasi" tidak standar, dan pentingnya manajemen
cairan tergantung pada stres prosedur bedah. Misalnya, pemberian
cairan liberal mungkin tepat bagi pasien yang menjalani operasi rawat
jalan (resiko mual dan muntah pasca operasi dapat dikurangi), tapi
manajemen cairan lebih bijaksana dapat dibenarkan pada pasien yang
menjalani perut besar atau paru surgery.
Pemantauan Kecukupan Penggantian Cairan
Apakah Strategi penggantian cairan intravena liberal atau membatasi
yang digunakan, penyedia anestesi harus siap untuk menyesuaikan
komposisi dan tingkat cairan yang diberikan. Evaluasi status volume
intravaskular dapat menantang, terutama jika monitor invasif tidak
digunakan. obat anestesi dapat menyebabkan hipotensi dan tandatanda hipovolemia seperti takikardia. Penurunan output urin
intraoperatif tidak selalu menunjukkan hipovolemia. Jika kehilangan
darah selama proses pembedahan diabaikan, kadar hemoglobin serial
dapat diperiksa untuk menilai status volume. Analisis perubahan
pernapasan selama ventilasi tekanan positif (misalnya, variasi tekanan
sistolik) dapat berguna untuk memprediksi respon cairan. Akhirnya,
penggunaan monitor seperti tekanan vena sentral, tekanan arteri
pulmonalis, cardiac output, atau transesophageal echocardiography
dapat digunakan untuk menilai status volume dan panduan terapi
cairan perioperatif.
Singkatnya, manajemen terapi cairan dapat mempengaruhi tingkat
morbiditas dan mortalitas intraoperatif dan pasca operasi.
Menyediakan volume cairan intravaskular yang cukup sangat penting
untuk perfusi organ vital. Meskipun pertimbangan
kuantitatifmerupakan perhatian utama, kapasitas pembawa oksigen,
koagulasi, dan elektrolit dan keseimbangan asam-basa juga sangat
penting. Jawaban yang pasti mengenai jumlah cairan untuk
pengelolaan, dan solusi terbaik (kristaloid dibandingkan koloid) untuk
resusitasi dan pemeliharaan tidak ada pada saat ini; penilaian klinis
tetap penjuru menyediakan manajemen cairan optimal.