DAFTAR PENERIMAAN

BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN

PUSKESMAS WONOMERTO DESA SEPOH GEMBOL
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA CATIN

NAMA PENDAMPING

Jumlah Honor

PPh 21

Jumlah
Diterima

IRMANA

JEMMY

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

ANIS HANDAYANI

JEMMY

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SULIPA

JEMMY

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SUSIATI

JEMMY

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SITI FATIMAH

JEMMY

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SITI NURHAYATI

JEMMY

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

NURHAYATI

JEMMY

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

ASTUTIK

JEMMY

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

MUNIFA

JEMMY

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SUORIATUN

JEMMY

1 Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

25,000

250,000

15,000

235,000

10
Total

10

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013

**

Jumlah Catin
Honor Catin
Yang Ditemukan

jadi pajak per kasus 6%

Kasus

Mengetahui
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

DAFTAR PENERIMAAN
BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN
PUSKESMAS WONOMERTO DESA WONOREJO
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA CATIN

NAMA PENDAMPING

Jumlah Honor

PPh 21

Jumlah
Diterima

HOLILA

ESTI AMBARWATI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 1

SUFITRIATUN ROBIYAH

ESTI AMBARWATI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

FATIMATUS ZAHRA

ESTI AMBARWATI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

FITRIA WULANDARI

ESTI AMBARWATI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SAYIDAH ROBIATUL A

ESTI AMBARWATI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

HUSNUL HOTIMAH

ESTI AMBARWATI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

25,000

150,000

9,000

141,000

Total

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013

**

Jumlah Catin
Honor Catin
Yang Ditemukan

jadi pajak per kasus 6%

Kasus

Mengetahui
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

Tanda Tangan

2
3
4
5
6

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

DAFTAR PENERIMAAN
BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN
PUSKESMAS WONOMERTO DESA POHSANGIT TENGAH
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA CATIN

NAMA PENDAMPING

Jumlah Catin
Honor Catin
Yang Ditemukan

Jumlah Honor

PPh 21

Jumlah
Diterima

Tanda Tangan

SITI KOMARIAH

SRI HASTUTIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

ZAINAB

SRI HASTUTIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SITI ARIFAH

SRI HASTUTIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

HALIMATUL

SRI HASTUTIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SALAMA

SRI HASTUTIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

25,000

125,000

7,500

117,500

Total

Kasus

1
2
3
4
5

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

Mengetahui

Kabupaten Probolinggo

Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013

**

jadi pajak per kasus 6%

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran

DAFTAR PENERIMAAN
BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN
PUSKESMAS WONOMERTO DESA POHSANGIT LOR
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA CATIN

NAMA PENDAMPING

Jumlah Catin
Honor Catin
Yang Ditemukan

Jumlah Honor

PPh 21

Jumlah
Diterima

Tanda Tangan

RIYATI

SRI PUJI HARTATIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 1

ZAHRIYAH

SRI PUJI HARTATIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

HOIRUN NISAK

SRI PUJI HARTATIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 3

IDA YULIASTUTIK

SRI PUJI HARTATIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

HALIFATUS SHOLEHA

SRI PUJI HARTATIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 5

SITI FATIMA

SRI PUJI HARTATIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SITI AMINAH

SRI PUJI HARTATIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 7

NURSARI

SRI PUJI HARTATIK

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

25,000

200,000

12,000

188,000

Total

Kasus

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

Mengetahui

Kabupaten Probolinggo

Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013

**

jadi pajak per kasus 6%

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran

DAFTAR PENERIMAAN
BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN
PUSKESMAS WONOMERTO DESA KARENG KIDUL
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA CATIN

NAMA PENDAMPING

Jumlah Catin
Honor Catin
Yang Ditemukan

Jumlah Honor

PPh 21

Jumlah
Diterima

Tanda Tangan

SITI MUYASSAROH

SUPRIYANTINI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 1

SITI NURFADILAH

SUPRIYANTINI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

NURHIDAYATI

SUPRIYANTINI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 3

25,000

75,000

4,500

Total

Kasus

70,500

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

Mengetahui

Kabupaten Probolinggo

Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013

**

jadi pajak per kasus 6%

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran

DAFTAR PENERIMAAN
BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN
PUSKESMAS WONOMERTO
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA PENDAMPING

ALAMAT

Jumlah Catin
Honor Pendamping
Yang Ditemukan

Jumlah Honor

PPh 21

Jumlah Diterima

JEMMY PUGA. P

SEPOH GEMBOL

Kasus

25,000

225,000

13,500

ESTI AMBARWATI

WONOREJO

Kasus

25,000

150,000

9,000

141,000

SRI HASTUTIK. H

POHSANGIT TENGAH

Kasus

25,000

125,000

7,500

117,500 3

SUPRIYANTINI

KARENG KIDUL

Kasus

25,000

75,000

4,500

70,500

TITIK ERNAWATI

JREBENG

Kasus

25,000

75,000

4,500

70,500 5

UMI IDA SOFIAH

KEDUNG SUPIT

Kasus

25,000

75,000

4,500

70,500

ESTI AMBARWATI

TUNGGAK CERME

Kasus

25,000

150,000

9,000

141,000 7

YUNAN LAKSANA. W

PATALAN

Kasus

25,000

175,000

10,500

164,500

ELSE NOVITA

SUMBERKARE

Kasus

25,000

225,000

13,500

211,500 9

SRI PUJI HARTATIK

POHSANGIT LOR

Kasus

25,000

100,000

6,000

94,000

250,000

1,375,000

82,500

1,292,500

10

Total

11

Tanda Tangan

211,500 1
2

10

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

Mengetahui

Kabupaten Probolinggo

Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

Pembina Tk. I

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

NIP. 19640401 198903 1 013

**

jadi pajak per kasus 6%

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran

DAFTAR PENERIMAAN
BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN
PUSKESMAS WONOMERTO DESA JREBENG
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA CATIN

IRMA NURITA

NILA MAHARANI

MUTMAINAH

NAMA PENDAMPING

Jumlah Catin
Honor Catin
Yang Ditemukan

Jumlah Honor

PPh 21

Jumlah
Diterima

TITIK ERNAWATI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 1

TITIK ERNAWATI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

TITIK ERNAWATI

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 3

75,000

75,000

4,500

Total

Kasus

Tanda Tangan

70,500

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo

Mengetahui
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013

**

jadi pajak per kasus 6%

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran

DAFTAR PENERIMAAN
BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN
PUSKESMAS WONOMERTO DESA POHSANGIT NGISOR
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA CATIN

JUMARYA

NAMA PENDAMPING

Jumlah Catin
Honor Catin
Yang Ditemukan

WIJAYA CEMAGA

Total

1
0

Kasus

Jumlah Honor

PPh 21

25,000

25,000

1,500

25,000

25,000

1,500

Jumlah
Diterima

Tanda Tangan

23,500 1
23,500

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo

Mengetahui
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013

**

jadi pajak per kasus 6%

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran

DAFTAR PENERIMAAN
BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN
PUSKESMAS WONOMERTO DESA KEDUNG SUPIT
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA CATIN

NAMA PENDAMPING

Jumlah Honor

PPh 21

Jumlah
Diterima

FARIDATUS SAKDIYAH

UMI IDA SOFIAH

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 1

SEHATI

UMI IDA SOFIAH

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

NOVITA

UMI IDA SOFIAH

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 3

75,000

75,000

4,500

Total

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013

**

Jumlah Catin
Honor Catin
Yang Ditemukan

jadi pajak per kasus 6%

Kasus

Mengetahui
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

Tanda Tangan

70,500

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

DAFTAR PENERIMAAN
BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN
PUSKESMAS WONOMERTO
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA CATIN

NAMA PENDAMPING

Jumlah Catin
Honor Catin
Yang Ditemukan

Jumlah Honor

PPh 21

Jumlah
Diterima

MAYSAROH

RENI BAYU PERWITA. S

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 1

VINA AZIZ

RENI BAYU PERWITA. S

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SITI HOTIJAH

RENI BAYU PERWITA. S

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 3

APRILIA

RENI BAYU PERWITA. S

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SUJATI

RENI BAYU PERWITA. S

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 5

125,000

125,000

7,500

Total

Kasus

Tanda Tangan

117,500

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo

Mengetahui
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

**

jadi pajak per kasus 6%

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran

DAFTAR PENERIMAAN
BANTUAN TRANSPORT PENDAMPINGAN CATIN
PUSKESMAS WONOMERTO DESA PATALAN
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

No

NAMA CATIN

NAMA PENDAMPING

Jumlah Catin
Honor Catin
Yang Ditemukan

Jumlah Honor

PPh 21

Jumlah
Diterima

Tanda Tangan

SITI AISYAH

FINDY W.K

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 1

SITI MARYANA

FINDY W.K

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

SULIPA

FINDY W.K

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 3

DWI NOVITA

FINDY W.K

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

UMI HABIBAH

FINDY W.K

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 5

AINI KEMALA HIDAYATI

FINDY W.K

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500

IIS SUGIARTI

FINDY W.K

Kasus

25,000

25,000

1,500

23,500 7

175,000

175,000

10,500

Total

Kasus

164,500

Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

Mengetahui

Kabupaten Probolinggo

Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

SUTILAH, SST

DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes

NIP. 19730510 199303 2 002

NIP. 19630224 19850 8 2004

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013

Lunas dibayar 30 Januari 2014

Bendahara Pengeluaran