Lampiran 1

KLUB PROLANIS
DOKTER KELUARGA*/KLINIK*/PUSKESMAS* ARJUNO
*coret yang tidakperlu

NAMA KLUB PROLANIS

PenanggungJawabKlub : dr.Widjatmiko
No. HP PenanggungJawab : 08113031397
AlamatKlubProlanis/FKTP : Jl. Merbabu 21 A
Ketua :Nama / No kartu BPJS
Wakil :Nama / No kartu BPJS
Sekretaris :Nama / No kartu BPJS
Bendahara :Nama / No kartu BPJS
Ket :KetuaKlubProlanisotomatisakanmenjadi Duta KlubProlanis

Anggota :
No NamaPeserta No Kartu BPJS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Lampiran 2

No NamaPeserta No Kartu BPJS

19
20
21
22
23
24
25
dst

NB :Seluruh Format lampiran1 dan 2

inidikirimmaksimaltanggal 21 Maret 2015
Lampiran 2

JADWAL SENAM DAN EDUKASI PROLANIS

DOKTER KELUARGA*/KLINIK*/PUSKESMAS* .
*coret yang tidakperlu
NAMA KLUB PROLANIS*CONTOH

KEGIATAN MARET 2015 APRIL 2015 MEI 2015

Tgl 1 Tgl 8 Tgl 17 Tgl Tgl 1 Tgl 8 Tgl 17 Tgl Tgl 1 Tgl 8 Tgl 17 Tgl
23 23 23
1. SENAM v V v v v v v v v v v v
2. EDUKASI v v v
PROLANIS
PEMATERI drUmu drUmu drSpesi
m m alis

KEGIATAN JUNI 2015 JULI 2015 AGUSTUS 2015

Tgl Tgl. Tgl.
.
1. SENAM
2. EDUKASI
PROLANIS
PEMATERI
Ket :
1. SuratPertanggungJawaban (SPJ) diserahkantiapminggunya di harisenindanselasa(maksimal3
harisetelahkegiatan)
2. Rincianbiayasenamdanedukasi : Konsumsi 350 ribu, Instruktursenam 150 rb, PemateriDokterUmum
600 ribu, DokterSpesialis 1 juta(*DokterUmummaksimal 1x tiapbulan)
(*DokterSpesialismaksimal 2x setahun)
3. SPJ meliputi :
- KwitansiKonsumsiberstempeltokokuebermaterai3
ribudandisertaitandatangannamaterangpetugasTokoKue
- KwitansiPemateribermaterai 6 ribudantandatangannamaterangDokterPemateri
Lampiran 2

- KwitansiInstrukturSenamtidakbermateraicukuptandatangandannamaterangInstruktursenam
- Absensipesertasenamdanedukasiharusdisertakannama, nomorkartu BPJS
danTandaTanganPesertaProlanis
- JikadisertaiEdukasidilampirkanFotokopiMateriEdukasi
- Fotoberwarnasaatkegiatan
Lampiran 2

KLUB PROLANIS
PUSKESMAS ARJUNO

- PenanggungJawabKlub : dr. A.A.I. Ngurah kunti Putri

- No. HP PenanggungJawab : 08125224981
- AlamatKlubProlanis/FKTP : Jl. Simpang Arjuno no. 17, Klojen,
Malang
- Ketua : dr. Kiki Ulfaningtyas
- Wakil : Dian septiningrum. P.S, Amd,kep
- Sekretaris :
- Bendahara :
- Ket : KetuaKlubProlanisotomatisakanmenjadi Duta
KlubProlanis
-
- Anggota :

No Nama Peserta No Kartu BPJS

1 Ny. Endang. Y 0000783704676

2 Tn. Katimin 0001890198674

3 Tn. Rudi. S 0001465658886

4 Tn. Sardi 0000785011083

5 Ny. Shofijah 0000106401093

6 Ny. sugiati 0001403178129

7 Ny. Sunarsih 0001462151968

8 Tn. Supriyono 0001264787076

9 Ny. Cholbiyah 0000111829746

10 Ny. Elly Cholifah 0001403161266

11 Ny. Chasanah 0000111603352

12 Ny. Farchana 0000111595015

Lampiran 2

13 Tn. Hendro 0000113221686

14 Tn. Kamaludin 0001403185757

15 Tn. Mashudi 0001282993209

16 Tn. Mashuri 0001887304105

17 Tn. Muchiyi 0000111617267

18 Tn. M. Fuad Zein 0001481480763

-
No NamaPeserta No Kartu BPJS
19 Ny. Nur Handasah 0001384926456
20 Ny. Soeharni 0000111418233

21 Tn. Solichin 0001379238996

22 Tn. Sugeng 0001450045383

23 Tn. Sukri 0001401331974

24 Ny. Sumarni 0001272224046

25 Ny. Tatik 0001261306732

26 Tn. Wahyu widodo 0001403126739

27 Tn. Wiranto 0001478805491

28 Ny. Poniah 0000783941512

29 Ny. Ramini 0000111598457

-
-
-
-
Lampiran 2

-
-
-

JADWAL SENAM DAN EDUKASI PROLANIS

PUSKESMAS* ARJUNO

KEGIATAN AGUSTUS 2015

Tgl Tgl Tgl Tgl

11 /8
/
2015
1. PEMERIKSAA
N
LABORATORI
UM
2. SENAM

3. EDUKASI
PROLANIS

PEMATERI dr.Ma
ya
Riskit
asari

Mengetahui
Kepala Puskesmas Arjuno

Dr. A.A.I. Ngurah Kunti Putri

Lampiran 2

NIP.19