Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra Pada Klien TN.

I Di Ruang
Bugenvile Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis

I.

PENGAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama
:
TN. I
Umur
:
44 tahun
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Status Perkawinan
:
Kawin
Pendidikan
:
SMA
Pekerjaan
:
IRT
Agama
:
Islam
No Medik
:
451165
Tanggal Masuk
:
21-09-2016
Tanggal Pengkajian
:
03-10-2016
Diagnosa Medis
:
Post Op Femur dextra
Alamat
:
Lumbung
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Hub dengan klien
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Tn. A
45 tahun
Laki-laki
SMA
Wiraswasta
Sodara
Panjalu

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ktlien mengatakan dua hari yang lalu klien di tabrak motor, klien rujukan dari jasa
kartini. klien di diagnosa menderita fraktur femur dextra dengan keluhan yang
dirasakan saat ini nyeri pada paha sebelah kanan yang disebabkan adanya luka
fraktur ( saat ini pasien sudah dioperasi).

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 03-10-2016 dengan keadaan umum
sedang dengan tanda vital sign TD : 140/80 mmHg, RR : 22 x/i, N : 80x/i, TEMP :
36 derajat celcius berdasarkan hasil penilaian ekstermitas bawah terutama pada
ekstermitas bawah kanan disimpulkan bahwa nilai ROM : 1, sehingga klien
mengalami keterbatasan dalam pergerakan sehingga susah memenuhi kebutuhan
aktivitas sehari-hari, pola makan klien 3x1 sehari, selera makan menurun dan habis
porsinya tetapi klien tidak mampu untuk berjalan memenuhi kebutuhan eliminasi
dan personal hygien sehingga kebutuhan ini dibantu oleh perawat dan keluarga.
Jenis diet TKTP.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya,. Klien
mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan bila sakit hanya
batuk, pilek dan hanya berobat ke mantri.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama
dengan klien.
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
No
1.

Kebutuhan
Nutrisi

Sebelum Dirawat
Setelah Dirawat
Klien mengatakan makan 3 Diet Tiim TKTP dengan
kali sehari dengan porsi 1 porsi habis
piring dengan menu nasi
dan

sayur

mayur

dan

kadang dengan lauk pauk

dengan tidak ada pantangan
2.

Cairan

dan tidak ada keluhan

Klien mengatakan minum Klien mengatakan + 1 2

1500-200

cc

perhari botol aqua besar + 1000

dengan jenis air putih dan 1500 cc perhari, terpasang

kadang air teh atau kopi infus RL 20 ggt/m/macro
dengan tidak ada keluhan
3.

Eliminasi
BAB

(+ 1500 cc) dengan tidak

ada keluhan
Klien mengatakan BAB 1 Klien mengatakan selama
kali

sehari

dengan di

Rumah

Sakit

belum

konsistensi lembek dengan pernah BAB

warna kuning dengan tanpa
BAK

bantuan dan keluhan

Klien mengatakan

BAK

Terpasang DC
2100 2500 cc/hari

+ 5 7 kali sehari bersama

(24 jam) dengan warna
dengan mandi, gosok gigi,
merah

dan

keluar

sedikit

sedikit

keramas tanpa dibantu oleh

orang lain
disertai rasa nyeri pada
4.

saat BAK.
Istirahat dan Klien mengatakan tidur 7 Klien mengatakan
tidur

tidak

8 jam perhari, dengan mulai bisa tidur, hanya sebentartidur jam 20.00 dan selalu sebentar terus bangun lagi
berdoa

bila

mau

tidur karena nyeri. Klien hanya

dengan tanpa keluhan dan tidur + 2 3 jam bila

gangguan dalam tidur

diakumulasikan.

Hanya

sering

karena

terbangun

nyeri, tampak muka klien

5.

Personal

sembab.
Klien mengatakan mandi 2 Klien mengatakan hanya

hygiene

kali sehari dengan gosok diwaslap

gigi dan keramas 2 kali karena

oleh

istrinya

kesulitan

dalam

sehari dengan tidak ada melakukan gerakan apalagi

keluhan dan bantuan

mandi, kadang menggosok

gigi dengan dibantu oleh

6.

Aktivitas

Klien mengatakan

istrinya
Klien mengatakan hanya

beraktivitas sebagai tani

terbaring di tempat tidur,

seperti biasanya tanpa ada

dan

keluhan

sangat berhati-hati, hampir

bila

bergerak

pun

semua aktivitasnya dibantu

oleh istri dan anaknya.
E. Data Psikologis
Klien mengatakan tenang karena sudah dioperasi dengan lancar dan berangsur-angsur
mulai membaik keadaannya.
F. Data Sosial
Hubungan Klien dengan keluarga dan masyarakat Baik terbukti banyak keluarga dan
masyarakat yang menengok pada saat dirawat
G. Data Spiritual
Klien tidak tampak beribadah selama dirawat tetapi klien mengatakan selalu berdoa,
untuk kesembuhan penyakitnya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien
Kesan Sakit
Tanda-tanda vital

:
:

Tampak sakit sedang

TD : 140/80 mm Hg
N : 80 kali/menit
R : 22 kali/menit

Kesadaran

: 36.5 oC

Compos mentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
E4 : Spontan membuka mata
M6 : Menurut perintah
V5 : Orientasi baik

2. Sistem Perkemihan
Inspeksi

Bentuk perut simetris, , terpasang DC dengan

warna kemerahan dengan jumlah 1500 cc.

Terpasang DC post operasi

Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi

: Lubang hidung bersih, simetris, tidak ada

pernafasan cuping hidung, tidak ada retraksi
dinding dada RR 24 x/menit, tidak ada sesak

Palpasi

nafas.
: Tidak

Auskultasi

pengembangan dada simetris

: Suara nafas vasikuler, ronchi dan whezing tidak

ada

benjolan

pada

hidung

dan

ada
4. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi

: Tidak

ada

cyanosis,

CRT <3,

tidak

ada

peningkatan JVP
Palpasi
: N : 80 x.menit reguler, akral hangat
Auskultasi
: Irama jantung reguler, bunyi lup dub (S1 S2)
5. Sistem Persyarafan
Reflex patela (+), refleks bisep dan trisep (+)
N1
N2
N3
N4

:
:
:
:

Klien dapat membedakan bau kayu putih dan hand body

Reflex pupil (+), klien dapat melihat dengan jelas
Klien dapat melihat lurus ke depan
Klien dapat menggerakan bola matanya ke atas dan ke
bawah

N5
N6
N7
N8
N9
N10
N11

:
:
:
:
:
:
:

Reflex kornea (+), klien dapat menggerakan rahangnya

Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan kanan
Mampu mengunyah dengan baik
Klien dapat mendengar dengan jelas
Reflex menelan (+), tidak ada kesulitan menelan
Reflex muntah (+), pergerakan soft palatum simetris
Klien mampu mengangkat bahu, menoleh ke kiri dan

kanan
N12 : Klien dapat menggerakan lidahnya
6. Sistem Pencernaan
Inspeksi
: Bentuk bibir simetris, mukosa mulut lembab, gigi lengkap
Palpsi
: Tidak ada nyeri tekan epigastrium, di abdomen terdapat luka
irigasi sebelah kanan, keadaan luka tidak ada kemerahan dan ada
jahitan fixasi 1 jahitan.
Auskultasi
: bising usus 8 x/menit
Perkusi
: Timpani
7. Sistem muskuloskeletal
Ekstrimitas atas tampak simetris, ekstrimitas bawah tidak simetris, adanya kelainan
tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Tampak adanya luka post operasi
ORIF hari ke 1 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur), luka
tampak berbalut rapi dan bersih. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih),
terdapat nyeri tekan pada luka, saat luka klien disentuh klien tampak meringis
kesakitan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang
apabila diberi analgesik), durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam, nyeri tidak
menyebar, skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5), nyeri
bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien
berdiam diri, tampak terpasang IVFD asering 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas
dextra, tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah., tampak terpasang selang
drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah.
Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah
5555
5555
5522
5555

Keterangan :
5 = kekuatan otot normal
2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat
malawan

gravitasi bumi

8. Sistem Endokrin
Rambut klien merata dan tidak rontok, tidak ada riwayat DM, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening dan thyroi
9. Sistem Panca Indera
Bentuk mata, hidung, telinga simetris, tidak ada keluhan dibagian telinga dan
hidung. Mata sembab, conjungtiva anemis, sklera kemerahan dan klien mampu
melihat dengan baik
I. Data Penunjang
Hasil Foto Rontgen

Tanggal 21-09-2016
Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.

1. Laboratorium tanggal 01-10-2016

No
Pemeriksaan
1.
HB
2.
Leukosit
3.
Eritrosit
4.
Hematokrit
5.
Trombosit
8.
GDS
9
Ureum
10. Kreatinin
11. SGOT
12. SGPT
5. Therapy Medik
- Infus Asering 20 Tpm
- Brain ACT 500 2X1
- Cpg 1x1
- Disolf 3x1
- Amlodipin 10 1x1
- Ranit 2x1
- Ketorolac 1 x 2 Ampul

Hasil
10.7 gr/dl
6,6 mg/dl
5,63
31,1
190
117
23
0.67
16
11

Nilai Normal
P : 12 L : 14-18
4,0-11,0 mg/dl
4,67-6,95
P : 35-45 L: 40-50
150-350
80-200 mg
10-50 mg/dl
0,8-1,5 mg/dl
0-37
0-40

ANALISA DATA
NO
1
1

D ATA
2

MASALAH
3

Data Subjektif :

Trauma/benturan

Klien mengatakan kaki kanan sebelah bawah

karena kecelakaan

sakit dan nyeri kalau d gerakan dan terasa

ditusuk-tusuk

Data Objektif :

Fraktur
- klien tampak meringis menahan sakit.
- Posisi tubuh tampak tidak rileks.
- Kondisi kaki tidak dapat di gerakkan secar
leluasa.
- Tampak luka post ops ORIF pada paha kanan
klien.
- Tanda tanda vital
TD : 100/60 mm Hg

N : 80 kali/menit

R : 22 kali/menit

Terganggunya
neurosensorik

Terjadi proses
penghantaran nyeri

ETIOLOGI
4
Luka Post operasi ORIF

: 36.5 oC

Karakteistik nyeri klien

Nyeri di persepsikan
di korteks serebri

P = nyeri bertambah apabila klien

menggerakkan kaki kanannya dan

nyeri akan berkurang apabila tidak

Stimukus di hantarkan

melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti

ke organ target

ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh area luka
post ops
S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan

0
Tidak
ada
nyeri

berat

2
3
sedang

tak tertahankan
4
berat
sekali

Organ target
merespon stimulus

rentang skala nyeri 0 -5).

Ringan

nyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam

Pada siang ataupun malam.
2

Data Subjektif :

Trauma/benturan

akibat kecelakaan

Klien mengatakan sebagian aktivitasnya

dibantu oleh keluarganya

Klien mengatakan nyeri bertambah apabila

kaki kanannya digerakkan ,

Fraktur
Data Objektif:

Klien tampak dibantu keluarganya saat

ingin sesuatu

Klien tampak berbaring ditempat tidur

Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan

orang lain)
Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dihantu orang lain dan alat bantu

Kontiunitas jaringan
tulang terputus

Terbatasnya
pergerakan pasien

Gangguan immobilisasi

4 = tergantung secara total

Skala kekuatan otot

5555

Gangguan mobilitas

5555

fisik

5522 5555
Keterangan ;.
0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot.
l = kontaraksi otot yang terjadi hanya
berupa perubahan dari tonus otot yang
dapat diketahui dengan palpasi dan
tidak dapat menggerakkan sendi tetapi
2 = otot hanya mampu menggerakkan
persendian tetapi, kekuatannya tidak
dapat melawan gravitasi bumi
3 = disamping dapat menggerakkan sendi,
otot juga dapat melawan pengaruh
gravitasi tetapi tidak kuat terhadap
tahanan yang diberikan oleh
pemeriksa.
4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3
disertai dengan kemampuan otot
terhadap tahanan yang ringan.
5 = kekuatan otot normal.

Hasil rontgen

: Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra

Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan
prioritas masalah sebagai berikut :
1.

Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF

2.

Gangguan imobilisasi b/d terputusnya jaringan

C. Rencana Asuhan Keperawatan

PERENCANAAN
N
O

1
1

Klien mengatakan kaki kanan sebelah

Data Subjektif :

(Nursing Interventions
Classification/NIC)

1. Evaluasi keluhan nyeri atau ketidak- 1.

Pain level
Pain Control

nyamanan, perhatikan lokasi dan

bawah sakit dan nyeri kalau d gerakan dan

Data Objektif :

karakteritik
Setelah diberikan tindakan keperawatan
selama ..x..jam,

termasuk

- Kondisi kaki tidak dapat di gerakkan secar

leluasa.

2.

- Tanda tanda vital

TD : 100/60 mm Hg

Memudahkan

Klien mengatakan nyeri berkurang.

Tidak gelisah.
3. Dorong menggunakan teknik - 3.
Durasi nyeri berkurang.
manajemen stres. contoh : latihan
Wajah tidak meringis.
napas dalam
4. Mengukur tanda-tanda vital

Pain Control:

dalam

menentukan

intervensi selanjutnya.
Memfokuskan
meningkatkan
meningkatkan,
dalam

atau

intensitas

- Tampak luka post ops ORIF pada paha

kanan klien.

pilihan

pengawasan keefektifan intervensi

Pain Level:

- Posisi tubuh tampak tidak rileks.

Mempengaruhi

(skala nyeri)
2. Kaji penyebab nyeri

- klien tampak meringis menahan sakit.

RASIONAL

(Nursing Out Come/NOC)

2

terasa ditusuk-tusuk

INTERVENSI

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

: 80 kali/menit

: 22 kali/menit

Klien bisa mengatasi nyeri tanpa obat

: 36.5 oC

(mis:

memperlihatkan

tekhnik

terkena
6. Perhatikan

rasa

kontrol,

kemampuan

manejemen

nyeri,

koping
yang

mungkin menetap untuk periode lebih

Klien mengatakan dapat mengontrol

4.
nyeri.
Klien bisa mencegah nyeri.
5. Tinggikan dan dukung ekstrimitas yang

perhatian,

lama
Dalam keadaan nyeri cederung terjadi
peningkatan tanda-tanda vital terutama
tekanan darah dan nadi

petunjuk

non

verbal 5.

Meningkatkan

aliran

balik

vena,

Karakteistik nyeri klien

relaksasi

secara

individual

P = nyeri bertambah apabila klien

efektif untuk mencapai kenyamanan).

menggerakkan kaki kanannya dan

nyeri

yang

(perubahan pada tanda vital dan

menurunkan edema dan menurunkan

emosi/ perilaku)

nyeri

7. Jelaskan prosedur sebelum memulai.

6.

Tingkat ansietas dapat mempengaruhi

akan berkurang apabila

persepsi/ reaksi terhadap nyeri

tidak melakukan apa-apa.

Q = nyeri yang dirasakan klien

7.

Memungkinkan pasien untuk siap

seperti ditusuk-tusuk.

secara,

R = nyeri terpusat pada seluruh

8. Berikan alternatif tindakan perubahan

area luka post ops

S =

0
Tidak
ada
nyeri

untuk

melakukan

aktivitas dan berpartisivasi dalam

posisi

mengontrol tingkat ketidaknyamanan.

skala nyeri 3 (nyeri berat

dengan rentang skala nyeri 0 -5).

Ringan

mental

berat

tak tertahankan

2
3
sedang

4
berat
sekali

8.

Meningkatkan

9. Lakuan kompres dingin/es 24-48 jam

10. Kolaborasi :
Berikan obat sesuai indikasi analgesik

kelelahan otot

9.

Menurunkan

edema/pembentukan

hematoma, menurunkan sensasi nyeri

non narkotik. NSAID injeksi, contoh :

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam

umum.

menurunkan area tekanan lokal dan

pertama dan sesuai dengan keperluan

sirkulasi

ketorolac

Pada siang ataupun malam.

10. Diberikan untuk menurunkan nyeri

Data Subjektif :

Klien mengatakan sebagian aktivitasnya

dibantu oleh keluarganya

Klien mengatakan nyeri bertambah

apabila kaki kanannya digerakkan ,

Ambulasi : kursi roda.

Mobilisasi.
Perawatan diri : ADLs.
Mampu bergerak mandiri.

1. Bantu

klien

kebersihan

dalam

memelihara

diri.

Memenuhi

kebutuhan

makan

dan

berpakaian

serta

bantu

minum,
dalam

1.

Memudahkan

klien

memenuhi

kebutuhan fisiknya dan menghindari

terjadinya injuri

memenuhi kebutuhan eliminasi.

Data Objektif:

Klien tampak dibantu keluarganya saat

Setelah diberi
...x...jam.

perawatan

selama
2. Bantu perawatan diri klien.

2.

Meningkatkan kekuatan otot dan

ingin sesuatu

sirkulasi,

Klien tampak berbaring ditempat tidur

klien

Skala aktivitas klien 2 (memerlukan

bantuan orang lain)
Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dihantu orang lain dan alat bantu
4 = tergantung secara total

Skala kekuatan otot

5555

5555

5522 5555

Ambulasi : kursi roda

0 = tidak ditemukan adanya kontraksi

otot.

Berjalan dari dan ke kursi roda.

dilakukan pasien.
Mampu mendorong kursi dengan
aman.
Mampu mendorong kursi roda
4. Ukur
kekuatan
otot
dengan
dalam jarak yang pendek.
Mampu mendorong kursi roda
menggunakan kekuatan otot.
dalam jarak yang sedang.
Mampu mendorong kursi roda
dalam jarak yang panjang.
5. Ubah posisi secara periodic dan dorong
Mengatur tahanan.
untuk latihan relaksasi : napas dalam
Mengatur jalan pintu.
Mengatur jalan turunan.

l = kontaraksi otot yang terjadi hanya

berupa perubahan dari tonus otot
yang dapat diketahui dengan
palpasi dan tidak dapat
menggerakkan sendi tetapi
2 = otot hanya mampu
menggerakkan persendian tetapi,
kekuatannya tidak dapat melawan

3.

kesehatan

dan
diri

Mengetahui sejauh mana tingkat

pengetahuan klien

4.

Kekuatan otot yang baik merupakan

syarat untuk beraktivitas.

5.

Mencegah atau menurunkan insiden

komplikasi kulit dan pernapasan
(contoh : dekubitus, atelektasis,
pneumonia).

pasif.
6.

Keseimbangan.
Gaya berjalan.
Koordinasi.
Gaya berjalan.
Pergerakan otot.
Pergerakan sendi.
Penampilan posisi tubuh.
Pergerakan tubuh.
Lari.
Loncat.

situasi

control

langsung.

6. Bantu dan ajarkan ROM aktif maupun

Mobilisasi

dalam

meningkatkan
3. Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat

Keterangan ;.

meningkatkan

Mencegah kekuatan sendi

gravitasi bumi
3 = disamping dapat menggerakkan
sendi, otot juga dapat melawan

Merayap.
Berjalan.
Berpindah dengan tenang.

pengaruh gravitasi tetapi tidak

kuat terhadap tahanan yang
diberikan oleh pemeriksa.
4 = kekuatan otot seperti pada derajat
3 disertai dengan kemampuan otot
terhadap tahanan yang ringan.
5 = kekuatan otot normal.

Hasil rontgen

: Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra

D. Implementasi

Perawatan diri : ADLs

Makan.
Memakai baju.
Toilet.
Tidur.
Sikat gigi.
Kebersihan diri.
Kebersihan mulut.
Berjalan.

NO
1
1.

HARI, TGL
2
03-10-2016

DX
3
I

JAM
4
14.30
14.35

1.

IMPLEMENTASI
5
mengkaji nyeri yang dirasakan klien
dengan menanyakan apakah nyeri terasa
saat kaki kanan digerakkan atau pada saat

Karakteristik nyeri klien :

kami diam.

P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya

Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa

14.45

RESPON/ HASIL
6
Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri

dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.

apakah seperti ditusuk-tusuk, pegal atau

Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.

ngilu.

R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.

Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan

S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 5).

menyebar ke sekitar luka post ops atau

tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang
14.55

terasa dengan skala nyeri 0-5. Dan

menanyakan apakah nyeri selalu ada
siang dan malam.

Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

tak
berat tertahankan

2
3
sedang

4
berat
sekali

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

2. mengukur dan menghitung tanda-tanda
vital klien

Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
R : 20 kali/menit
N : 80 kali/menit
T : 36,5 oC

3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan

kepada klien apabila nyeri terasa. Dengan

dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara

menarik nafas dari hidung dan dihembuskan

perlahan melalui mulut.

secara perlahan melalui mulut sambil diikuti

klien.
4. menganjurkan klien untuk meminimalkan

Klien mengatakan nyeri terasa berkurang dengan istirahat diam

pergerakan agar kaki kanannya tidak terasa

sakit.
5. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac
1 amp/iv

Ketoralac 1x 2 amp

2.

03-10-2016

II

14.40

1. Membantu klien mengambilkan air minum

Wib

yang ada diatas meja.

barang yang diperlukannya

2. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4

dengan menanyakan apakah klien mampu
15.00

Klien mengatakan merasa terbantu karena telah mengambil

Klien mengatakan kalau ingin apa-apa selalu minta tolong

kepada ibunya

beraktifitas tanpa bantuan orang lain.

15.03

3. Menganjurkan untuk meletakkan barang-

Wib

barang yang diperlukan di sekitar klien.

4.

Mengukur skala kekuatan otot dengan

skala

0-5.

Dengan

meminta

klien

Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

klien mengatakan akan lebih memudahkan untuk mengambil
sesuatu yang diperlukannya.
Skala kekuatan otot klien

menggerakkan sendi-sendi yang ada pada

5555

tangan dan kaki, secara bergantian.

5522 5555

5555

Keterangan :
2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.
5 = kekuatan otot normal.

E. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

NO
1
1.

HARI, TGL
2
04-10-2016

DX
3
I

JAM
4
18.00

EVALUASI
5
S:

klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri, nyerinya akan

berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan
bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh
Karakteristik nyeri klien :
P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya
dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.
S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 5).
tak
berat tertahankan

Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

2
3
sedang

4
berat
sekali

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O:

Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala
nyeri 3 (nyeri berat).

Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

tak
berat tertahankan

2
3
sedang

4
berat
sekali

Klien tampak berbaring di tempat tidur

Klien tampak meringis apabila nyeri timbul

Tampak terdapat luka post ops. ORIF di kaki kanan klien pada
bagian paha.

Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak

terpasang drain dibawah luka post ops.

Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
N : 80 kali/menit
R : 20 kali/menit
T : 36,5 oC

A:
Masalah nyeri klien belum teratasi.
P :Intervensi dilanjutkan
I:

Mengkaji status nyeri, klien