DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jl. Witana Harja Kompleks Sasmita Jaya No. 27 Pamulang

Kota Tangerang Selatan, Banten.
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Gudang Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Nomor
Tanggal
Ditujukan kepada

: 023/
/SBBK/PB/2015
: 23 Desember 2015
: Kepala Puskesmas Benda Baru

Berdasarkan
Nomor
Tanggal

: Surat permintaan barang Kepala Puskesmas Benda Baru

: 000/007/PKM BB/2015
: 23 Desember 2015

No
1
2
3
4
5
6

Nama/Jenis Barang

Vol

Tabung EDTA
Gel USG
HCG set
Tabung vaccum plain
Kassa Gulung
Masker

100
10
100
50
40
2

Satuan
box
ltr
box
box
roll
box

Harga Satuan (Rp)

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

209,550
199,650
8,470
170,500
150,700
54,725

JUMLAH

Jumlah (Rp)
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp

20,955,000
1,996,500
847,000
8,525,000
6,028,000
109,450

38,460,950

Barang-barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup.
Penerima,
Nama
NIP

: Bd.Hj. Yayah Samsiah,S.ST

: 19600301 198102 2 001

Tanggal

: 23 Desember 2015

Tandatangan

Penyimpan Barang Dinas Kesehatan,

Nama
: Agung Winasis,SKM
NIP
: 19750510 200502 1 006

Tandatangan :

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jl. Witana Harja Kompleks Sasmita Jaya No. 27 Pamulang
Kota Tangerang Selatan, Banten.
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Gudang Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Nomor
Tanggal
Ditujukan kepada

: 023/
/SBBK/PB/2015
: 23 Desember 2015
: Kepala Puskesmas Benda Baru

Berdasarkan
Nomor
Tanggal

: Surat permintaan barang Kepala Puskesmas Benda Baru

: 000/007/PKM BB/2015
: 23 Desember 2015

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama/Jenis Barang
Buku rekam medik pasien BPJS
Informed consent peserta BPJS
Form pernyataan rawat inap pasien BPJS
Form anamnesa pasien BPJS
Form catatan perkembangan pasien BPJS
Form grafik suhu pasien BPJS
Form resume medis Paien BPJS
Form konsultasi paien BPJS
Form proses keperawatan pasien BPJS

Vol

Satuan

5000
5
5
5
5
5
5
5
5

buah
rim
rim
rim
rim
rim
rim
rim
rim

Harga Satuan (Rp)

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000
85,000

JUMLAH

Jumlah (Rp)
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp

15,000,000
425,000
425,000
425,000
425,000
425,000
425,000
425,000
425,000

18,400,000

Barang-barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup.
Penerima,
Nama
NIP
Tanggal

: Bd.Hj. Yayah Samsiah,S.ST

: 19600301 198102 2 001
: 23 Desember 2015

Tandatangan

Penyimpan Barang Dinas Kesehatan,

Nama
: Agung Winasis,SKM
NIP
: 19750510 200502 1 006

Tandatangan :

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jl. Witana Harja Kompleks Sasmita Jaya No. 27 Pamulang
Kota Tangerang Selatan, Banten.
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Gudang Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Nomor
Tanggal
Ditujukan kepada

: 023/
/SBBK/PB/2015
: 23 Desember 2015
: Kepala Puskesmas Benda Baru

Berdasarkan
Nomor
Tanggal

: Surat permintaan barang Kepala Puskesmas Benda Baru

: 000/007/PKM BB/2015
: 23 Desember 2015

No

Nama/Jenis Barang

Vol

Satuan

Harga Satuan (Rp)

Barang-barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup.
Penerima,
Nama
NIP
Tanggal
Tandatangan

: Bd.Hj. Yayah Samsiah,S.ST

: 19600301 198102 2 001
: 23 Desember 2015
:

Penyimpan Barang Dinas Kesehatan,

Nama
: Agung Winasis,SKM
NIP
: 19750510 200502 1 006
Tandatangan :

Jumlah (Rp)