FORM BUKTI KUNJUNGAN

Dengan ini, kami :

1. NAMA : Nycho Alva Chindo
NPM : (1118011092)

3. NAMA : Resty Ramdhani

NPM : (1118011108)

2. NAMA : Raisa Ulfa F

NPM : (1118011104)
Merupakan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Lampung kelompok
tutorial 14, telah melakukan kunjungan keluarga binaan dalam rangka memenuhi
tugas kegiatan belajar lapangan FOME (Family Oriented Medical Education) di
blok Kedokteran Komunitas pada :
Hari/Tanggal

Tanda Tangan Kepala Keluarga (Bapak S)

Kamis,10 April 2014

Kamis, 01 Mei 2014
Jumat,16 Mei 2014

Mahasiswa I

Nycho Alva Chindo

NPM.1118011092

Mahasiswa II

Mahasiswa III

Raisa Ulfa F

Resty Ramdhani

NPM.1118011104

Mengetahui,
Dosen Pembimbing FOME

(dr.M. Aditya)

NPM.1118011108