Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA

Lengkap dengan NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri

21. Risiko gangguan integritas kulit

22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

berhubungan dengan:
-

Infeksi, disfungsi neuromuskular,

hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan

nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu

NOC:
Respiratory status : Ventilation

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Respiratory status : Airway patency

Berikan O2 l/mnt, metode

Aspiration Control

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil :

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Mendemonstrasikan batuk efektif

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
(mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak
Berikan bronkodilator :
ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)

- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

-
- .
-

Mampu mengidentifikasikan dan

mencegah faktor yang penyebab.

Monitor status hemodinamik

Saturasi O2 dalam batas normal

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Foto thorak dalam batas normal

Berikan antibiotik :

- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum

.
.

- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Pola Nafas tidak efektif berhubungan

dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang

DS:
- Dyspnea

Intervensi

NOC:

NIC:

Respiratory status : Ventilation

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Respiratory status : Airway patency

Pasang mayo bila perlu

Vital sign Status

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

- Nafas pendek
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
DO:
Monitor vital sign
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik

relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif

- Menggunakan otot pernafasan

tambahan
- Orthopnea

Monitor pola nafas

- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan Pertukaran gas

NOC:

Intervensi

NIC :

Berhubungan dengan :

Respiratory Status : Gas exchange

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Keseimbangan asam Basa, Elektrolit

Pasang mayo bila perlu

perubahan membran kapiler-alveolar

Respiratory Status : ventilation

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

DS:

Vital Sign Status

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

sakit kepala ketika bangun

Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . Gangguan
pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
Memelihara kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

 Keletihan
Iritabilitas

mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur

Hypoxia

Tanda tanda vital dalam rentang

normal

kebingungan

AGD dalam batas normal

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot

sianosis

Status neurologis dalam batas

normal

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara tambahan

warna kulit abnormal (pucat,

kehitaman)

Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental

Hipoksemia

Observasi sianosis khususnya membran mukosa

hiperkarbia
AGD abnormal

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan

tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)

pH arteri abnormal

Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

frekuensi dan kedalaman nafas

abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kurang Pengetahuan

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan : keterbatasan

kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.

Kowlwdge : disease process

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

Kowledge : health Behavior

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal

ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada

penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang

tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan

pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,

dengan cara yang tepat

DS: Menyatakan secara verbal adanya

masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko Aspirasi

NOC :

NIC:

DO:

Respiratory Status : Ventilation

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan

menelan

Peningkatan tekanan dalam

lambung

elevasi tubuh bagian atas

penurunan tingkat kesadaran

peningkatan residu lambung

menurunnya fungsi sfingter

esofagus

gangguan menelan

NGT

Penekanan reflek batuk dan

gangguan reflek

Penurunan motilitas
gastrointestinal

Aspiration control
Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama. pasien tidak
mengalami aspirasi dengan kriteria:

Klien dapat bernafas dengan

mudah, tidak irama, frekuensi
pernafasan normal

Pasien mampu menelan,

mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
dan mampumelakukan oral
hygiene

Monitor status paru

Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Jalan nafas paten, mudah

bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Hipertermia

NOC:

Berhubungan dengan :

Thermoregulasi

penyakit/ trauma

peningkatan metabolisme

aktivitas yang berlebih

dehidrasi

kenaikan suhu tubuh diatas

rentang normal

serangan atau konvulsi (kejang)

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

Kulit teraba panas/ hangat

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor warna dan suhu kulit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama..pasien
menunjukkan :

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Suhu tubuh dalam batas normal

dengan kreiteria hasil:

Monitor WBC, Hb, dan Hct

Suhu 36 37C
DO/DS:

NIC :

Nadi dan RR dalam rentang

normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor intake dan output

Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC:

Kaji adanya alergi makanan

a. Nutritional status: Adequacy of

nutrient

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori

dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

b. Nutritional Status : food and Fluid

Intake

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

c.

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian.

Weight Control

DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum

Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor lingkungan selama makan

Pre albumin serum

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam

makan

Hematokrit

Monitor turgor kulit

Hemoglobin

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan

kadar Ht

- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:
- Diare
Total iron binding capacity
Monitor mual dan muntah

- Rontok rambut yang berlebih

Jumlah limfosit
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum

 Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit Volume Cairan

Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:
Fluid balance
Hydration

DS :

DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )

Nutritional Status : Food and Fluid

Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.. defisit volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil:

- Haus

Intervensi

Mempertahankan urine output

sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan
tempat baik
Jumlah dan irama pernapasan

Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50

100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

- Perubahan status mental

- Konsentrasi urine meningkat

dalam batas normal

Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

- Penurunan urine output

Pasang kateter jika perlu

- HMT meningkat

Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

- Temperatur tubuh meningkat

- Kehilangan berat badan secara tibatiba

pH urin dalam batas normal

Intake oral dan intravena adekuat

- Kelemahan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kelebihan Volume Cairan

Berhubungan dengan :
-

Mekanisme pengaturan
melemah

Asupan cairan berlebihan

Electrolit and acid base balance

Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Kelebihan
volume cairan teratasi dengan kriteria:

DO/DS :
-

NOC :

Berat badan meningkat pada

waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding
output

Terbebas dari edema, efusi,

anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),

Terbebas dari distensi vena

jugularis,
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output

Intervensi

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan / cairan

Monitor status nutrisi

, pleural effusion
-

Oliguria, azotemia

jantung dan vital sign DBN

Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung

Berikan diuretik sesuai interuksi

Kolaborasi pemberian obat:

Perubahan status mental,

kegelisahan, kecemasan

....................................

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Monitor berat badan

Monitor elektrolit

Monitor tanda dan gejala dari odema

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko infeksi

NOC :
Immune Status

Intervensi

NIC :

Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi

Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum

- Imonusupresi

Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing

- Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)

Jumlah leukosit dalam batas

normal

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik:.................................

Faktor-faktor risiko :

Knowledge : Infection control

- Prosedur Infasif

Risk control

- Kerusakan jaringan dan peningkatan

paparan lingkungan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria
hasil:

- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen

- Penyakit kronik

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas

- Imunosupresi

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

normal

- Malnutrisi

Pertahankan teknik isolasi k/p

- Pertahan primer tidak adekuat

(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Intoleransi aktivitas

NOC :

Berhubungan dengan :

Self Care : ADLs

NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas

Tirah Baring atau imobilisasi

Toleransi aktivitas

Kelemahan menyeluruh

Konservasi eneergi

Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . Pasien
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
bertoleransi terhadap aktivitas dengan
emosi secara berlebihan
Kriteria Hasil :

Gaya hidup yang dipertahankan.

DS:

Melaporkan secara verbal

adanya kelelahan atau
kelemahan.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan

DO :
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial

Respon abnormal dari tekanan

darah atau nadi terhadap
aktifitas

Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan

Perubahan ECG : aritmia,

iskemia

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan

spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan :
Eksternal
:

Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban

Faktor mekanik (misalnya : alat yang

dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

NOC :

Intervensi

NIC : Pressure Management

Tissue Integrity : Skin and Mucous

Membranes

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar

Wound Healing : primer dan sekunder

Hindari kerutan pada tempat tidur

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama.. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,

Obat-obatan

Menunjukkan terjadinya proses

penyembuhan luka

tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Internal :
-

Perubahan status metabolik

Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin

Tonjolan tulang

Cegah kontaminasi feses dan urin

Defisit imunologi

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berhubungan dengan dengan

perkembangan

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi (obesitas,

kekurusan)

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
-

Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis)

Gangguan permukaan kulit

(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan

NOC :

Faktor keturunan, Krisis situasional,

Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi

Kontrol kecemasan

Koping

DO/DS:

Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas

Setelah dilakukan asuhan selama

klien kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:

- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur

Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik

relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

Kelola pemberian obat anti cemas:........

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Takut berhubungan dengan efek terhadap

NOC :Anxiety control
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai dengan
Fear control

NIC:

DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas

Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama......takut klien
teratasi dengan kriteria hasil :

DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda vital

Memiliki informasi untuk

mengurangi takut

Coping Enhancement

Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan

keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut

Menggunakan tehnik
relaksasi

Sediakan perawatan yang berkesinambungan

Mempertahankan hubungan
sosial dan fungsi peran

Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan

misinterprestasi

Mengontrol respon takut

Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi

dan rasa takutnya

Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang

sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan

irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.

NOC :

NIC :

Cardiac Pump effectiveness

Evaluasi adanya nyeri dada

Circulation Status

Catat adanya disritmia jantung

DO/DS:

Vital Sign Status

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

- Aritmia, takikardia, bradikardia

Tissue perfusion: perifer

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

jantung

- Palpitasi, oedem
- Kelelahan

Setelah dilakukan asuhan

selamapenurunan kardiak
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:

- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat

Tanda Vital dalam rentang normal

(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites

- Nafas pendek/ sesak nafas

Tidak ada penurunan kesadaran

- Perubahan warna kulit

AGD dalam batas normal

- Batuk, bunyi jantung S3/S4

Tidak ada distensi vena leher

- Kecemasan

Warna kulit normal

Monitor balance cairan

Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen

 Sediakan informasi untuk mengurangi stress

Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak

efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena

DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot tambahan

NOC :
Cardiac pump Effectiveness
Circulation status

Intervensi

NIC :
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
Observasi perubahan ECG

Tissue Prefusion : cardiac,

periferal

Auskultasi suara jantung dan paru

Vital Sign Statusl

Monitor irama dan jumlah denyut jantung

Setelah dilakukan asuhan

selamaketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam batas normal
Nadi perifer kuat dan simetris
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Denyut jantung, AGD, ejeksi

Monitor angka PT, PTT dan AT

Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol
dan lemak
Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,

fraksi dalam batas normal

Bunyi jantung abnormal tidak ada

nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.

Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)

Nyeri dada tidak ada

Kelelahan yang ekstrim tidak ada
Tidak ada ortostatikhipertensi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif

b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena

NOC :

- Gangguan status mental

Monitor TTV

Neurologic status

Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan

reaksi

Setelah dilakukan asuhan

selamaketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan
kriteria hasil:

- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik

Tekanan systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan

- Perubahan reaksi pupil

Tidak ada ortostatikhipertensi

- Kesulitan menelan

Komunikasi jelas

- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

Menunjukkan konsentrasi dan

orientasi

- Abnormalitas bicara

NIC :

Circulation status

Tissue Prefusion : cerebral

DO

Intervensi

Pupil seimbang dan reaktif

Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala

Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

Monitor level kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien
dan order medis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak

efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena

DS:
- Nyeri
-

perut

- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada

NOC :

Intervensi

NIC :

Bowl Elimination

Monitor TTV

Circulation status

Monitor elektrolit

Electrolite and Acid Base Balance

Monitor irama jantung

Fluid Balance

Catat intake dan output secara akurat

Hidration

Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)

Tissue perfusion :abdominal

organs
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal teratasi
dengan kriteria hasil:
Jumlah, warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan diastole

Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order

Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat
gizi yang dibutuhkan
Pasang NGT jika perlu
Monitor output gaster

dalam rentang normal

Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena

NOC :
Circulation status
Electrolite and Acid Base Balance
Fluid Balance

DO

Hidration

- Penigkatan rasio ureum kreatinin

Tissue Prefusion : renal

- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat

Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:

- Pulsasi arterial tidak teraba

Tekanan systole dan diastole
dalam batas normal

NIC :
Observasi status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang
Observasi reaksi tranfusi

Tidak ada gangguan mental,

orientasi kognitif dan kekuatan
otot

Monitor TD

Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat

dan Biknat dalam batas normal

Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur

Tidak ada distensi vena leher

Tidak ada bunyi paru tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites

Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit

Kaji status mental

Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur

Tdak ada rasa haus yang

abnormal

Monitor adanya respiratory distress

Membran mukosa lembab

Monitor banyaknya dan penampakan cairan

Hematokrit dbn

Monitor tanda-tanda infeksi

Warna dan bau urin dalam batas

normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Defisit perawatan diri

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan : penurunan atau

kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.

Self care : Activity of Daily Living

(ADLs)

Self Care assistane : ADLs

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau badan

DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting

Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan
ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang

mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko gangguan integritas kulit

Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
-

Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban udara

Faktor mekanik (misalnya : alat

yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Ekskresi dan sekresi

Internal :
-

Perubahan status metabolik

Tulang menonjol

Defisit imunologi

Berhubungan dengan dengan

perkembangan

Perubahan sensasi

Intervensi

NOC :

NIC : Pressure Management

- Tissue Integrity : Skin and Mucous

Membranes

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama. Gangguan
integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil:

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan

Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan

Monitor status nutrisi pasien

Melaporkan adanya gangguan

sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun

Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi

protein, mineral dan vitamin

Status nutrisi adekuat

Monitor serum albumin dan transferin

Sensasi dan warna kulit normal

Perubahan status nutrisi (obesitas,

kekurusan)

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh

NOC :

Berhubungan dengan :

Nutritional Status : food and

Fluid Intake

Intake yang berlebihan terhadap

kebutuhan metabolisme tubuh

Nutritional Status : nutrient

Intake
Weight control

DS :
-

Laporan adanya sedikit aktivitas

atau tidak ada aktivitas

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
dengan kriteria hasil:
Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan

DO:
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk
wanita dan > 15 mm untuk pria

Mengidentfifikasi tingkah laku

dibawah kontrol klien

BB 20 % di atas ideal untuk tinggi

dan kerangka tubuh ideal

Makan dengan respon eksternal

(misalnya : situasi sosial, sepanjang
hari)

Memodifikasi diet dalam waktu

yang lama untuk mengontrol
berat badan

Dilaporkan atau diobservasi

Penurunan berat badan 1-2

pounds/mgg
Menggunakan energy untuk

Intervensi

NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,
gaya hidup dan factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan
BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management

adanya disfungsi pola makan (misal

: memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
-

Konsentrasi intake makanan pada

menjelang malam

aktivitas sehari hari

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan:

NOC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

psikologis), kerusakan jaringan

Pain Level,

DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati

pain control,
comfort level

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

Setelah dilakukan tinfakan
dukungan
keperawatan selama . Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri

- Terfokus pada diri sendiri

Mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau

aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur

- Respon autonom (seperti diaphoresis,

perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak

capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)

- Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)

Intervensi

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri Kronis berhubungan dengan

ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,
artritis)

DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang

NOC:

NIC :

Comfort level

Pain Manajemen

Pain control

Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

Pain level

Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:

Kelola anti analgetik ...........

Jelaskan pada pasien penyebab nyeri

Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase

punggung)

DO:

Tidak ada gangguan tidur

- Atropi otot

Tidak ada gangguan konsentrasi

- Gangguan aktifitas

Tidak ada gangguan hubungan

interpersonal

- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)

Intervensi

Tidak ada ekspresi menahan

nyeri dan ungkapan secara
verbal
Tidak ada tegangan otot

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan mobilitas fisik

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Joint Movement : Active

Exercise therapy : ambulation

- Gangguan metabolisme sel

Mobility Level

- Keterlembatan perkembangan

Self care : ADLs

- Pengobatan

Transfer performance

- Kurang support lingkungan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
hasil:

- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler

- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi

Klien meningkat dalam aktivitas

fisik

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara

mandiri sesuai kemampuan

Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs ps.

Memperagakan penggunaan alat

Bantu untuk mobilisasi (walker)

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

- Kesulitan merubah posisi

- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko trauma

Intervensi

NOC :

NIC :

Knowledge : Personal Safety

Environmental Management safety

Faktor-faktor risiko

Safety Behavior : Fall Prevention

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Internal:

Safety Behavior : Fall occurance

Kelemahan, penglihatan menurun,

penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental

Safety Behavior : Physical Injury

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan

kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien

Tissue Integrity: Skin and

Mucous Membran

Eksternal:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama.klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
hasil:

Lingkungan

pasien terbebas dari trauma fisik

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya

memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.

 Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko Injury

NOC :
Risk Kontrol

Intervensi

NIC : Environment Management (Manajemen

lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Faktor-faktor risiko :

Immune status

Eksternal

Safety Behavior

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan

kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien

- Fisik (contoh : rancangan struktur dan

arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode transpor
atau cara perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama. Klien tidak
mengalami injury dengan kriterian
hasil:

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya

memindahkan perabotan)

- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi

dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun; polutan)

Memasang side rail tempat tidur

Klien terbebas dari cedera
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Klien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah
injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor
risiko dari lingkungan/perilaku
personal

Internal
Mampumemodifikasi gaya hidup

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup

- Psikolgik (orientasi afektif)

- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni

untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
Mampu mengenali perubahan
status kesehatan

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Mual berhubungan dengan:

NOC:

NIC :

- Pengobatan: iritasi gaster, distensi

gaster, obat kemoterapi, toksin

Comfort level

Fluid Management

- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,

Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
- Situasional: faktor psikologis seperti
nyeri, takut, cemas.

Hidrasil

Pencatatan intake output secara akurat

Nutritional Status

Monitor status nutrisi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:

Monitor status hidrasi (Kelembaban membran

mukosa, vital sign adekuat)

Anjurkan untuk makan pelan-pelan

Melaporkan bebas dari mual

-

Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk

menekan reflek mual

Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan

selama makan

Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang

menyengat

Berikan terapi IV kalau perlu

Kelola pemberian anti emetik........

Mengidentifikasi hal-hal yang

mengurangi mual

DS:
-

Hipersalivasi

Nutrisi adekuat

Penigkatan reflek menelan

Menyatakan mual / sakit perut

Status hidrasi: hidrasi kulit

membran mukosa baik, tidak ada
rasa haus yang abnormal, panas,
urin output normal, TD, HCT
normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Diare berhubungan dengan

-

psikologis: stress dan cemas

Intervensi

NOC:

NIC :

Bowl Elimination

Diare Management

tinggi

Fluid Balance

Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses

Situasional: efek dari

medikasi, kontaminasi,
penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol,
radiasi, toksin, makanan per
NGT

Hidration

Evaluasi pengobatan yang berefek samping

gastrointestinal

Evaluasi jenis intake makanan

Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi

dan ulserasi

Tidak ada diare

Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

Feses tidak ada darah dan mukus

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk

mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
feses

Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika

perlu

Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)

Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator

dehidrasi

Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Fisiologis: proses infeksi,

inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
parasit

Electrolit and Acid Base Balance

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:

Nyeri perut tidak ada

DS:
-

Nyeri perut

Urgensi

Kejang perut

DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari

Pola BAB normal

Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign
normal, hematokrit dan urin
output dalam batas normaL

- Bising usus hiperaktif

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan

NOC:

NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal,

Aktivitas fisik tidak mencukupi

Bowl Elimination

Manajemen konstipasi

Hidration

Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan

konstipasi

Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis

Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada

pasien

Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan

dan penurunan bising usus

Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang

menetap

Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)

terhadap eliminasi

Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan

laxative dalam waktu yang lama

Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan

cairan

Dorong peningkatan aktivitas yang optimal

Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

o Perilaku defekasi tidak teratur

o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi,
privasi
o Psikologis: depresi, stress emosi,
gangguan mental
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
NSAID, opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
obstruksi pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan dan
jenis makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .
konstipasi pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Pola BAB dalam batas normal
Feses lunak
Cairan dan serat adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat

- Perubahan pola BAB

- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:

NOC:

- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen

biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.

Anxiety Control

Sleep Enhancement

Comfort Level

Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur

- Lingkungan : kelembaban, kurangnya

privacy/kontrol tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.

Pain Level

Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Rest : Extent and Pattern

Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum

tidur (membaca)

Ciptakan lingkungan yang nyaman

Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.

DS:

Sleep : Extent ang Pattern

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .

NIC :

Bangun lebih awal/lebih lambat

Secara verbal menyatakan tidak fresh

sesudah tidur

DO :
-

Penurunan kemempuan fungsi

Penurunan proporsi tidur REM

Penurunan proporsi pada tahap 3 dan

4 tidur.

Peningkatan proporsi pada tahap 1

tidur

Jumlah tidur kurang dari normal sesuai

usia

gangguan pola tidur pasien

teratasi dengan kriteria hasil:

Kolaburasi pemberian obat tidur

Jumlah jam tidur dalam batas

normal
Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi halhal yang meningkatkan tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan:

NOC:

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan

reflek, spingter kuat

Urinary elimination

Urinary Retention Care

Urinary Contiunence

Monitor intake dan output

Monitor penggunaan obat antikolinergik

Monitor derajat distensi bladder

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk

mencatat output urine

DS:
-

Disuria

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . retensi urin

Bladder terasa penuh

pasien teratasi dengan kriteria hasil:

DO :
-

NIC :

Kandung kemih kosong

secarapenuh
Distensi bladder

Terdapat urine residu

Inkontinensia tipe luapan

Urin output sedikit/tidak ada

Sediakan privacy untuk eliminasi

Tidak ada residu urine >100-200

cc

Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada

abdomen.

Intake cairan dalam rentang

normal

Kateterisaai jika perlu

Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,

 Bebas dari ISK

perubahan bau dan konsistensi urine)

Tidak ada spasme bladder

Balance cairan seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kerusakan integritas jaringan

NOC:

berhubungan dengan:

Tissue integrity : skin and mucous

membranes

Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi

dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
-

NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care

Wound healing : primary and

secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Kerusakan jaringan (membran

mukosa, integumen, subkutan)

Intervensi

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali

Perfusi jaringan normal

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Ketebalan dan tekstur jaringan

normal

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
berulang

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Menunjukkan terjadinya proses

penyembuhan luka

Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan

tekanan

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan

Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Hindari kerutan pada tempat tidur

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan body image berhubungan

dengan:
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
-

Depersonalisasi bagian tubuh

Perasaan negatif tentang tubuh

Secara verbal menyatakan perubahan

gaya hidup

DO :
-

Perubahan aktual struktur dan fungsi

tubuh

Kehilangan bagian tubuh

Bagian tubuh tidak berfungsi

NOC:

Intervensi

NIC :

Body image

Body image enhancement

Self esteem

Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien

terhadap tubuhnya

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .
gangguan body image

Monitor frekuensi mengkritik dirinya

Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan

dan prognosis penyakit

Dorong klien mengungkapkan perasaannya

Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat

bantu

Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam

kelompok kecil

pasien teratasi dengan kriteria

hasil:
Body image positif
Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan interaksi
sosial

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Manejemen regimen terapeutik tidak

efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
-

Pilihan tidak efektif terhadap tujuan

pengobatan/program pencegahan

Pernyataan keluarga dan pasien tidak

mendukung regimen
pengobatan/perawatan,

Pernyataan keluarga dan pasien tidak

mendukung/ tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan penyakit atau
skuelle

DO :
-

Percepatan gejala-gejala penyakit

NOC:

Intervensi

NIC :

Complience Behavior

Self Modification assistance

Knowledge : treatment
regimen

Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit,

komplikasi dan pengobatan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi

masalah yang berhubungan dengan regimen
pengobatan tehadap gaya hidup

Hargai alasan pasien

Mengembangkan dan
mengikuti regimen terapeutik

Hargai pengetahuhan pasien

Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien

Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan

pengobatan yang direkomendasikan

Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan

pengobatan yang berkesinambungan

Mampu mencegah perilaku

yang berisiko
Menyadari dan mencatat
tanda-tanda perubahan
status kesehatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kelelahan berhubungan dengan

Intervensi

NOC:

NIC :

psikologis: kecemasan, gaya

hidup yang membosankan,
depresi, stress

Activity Tollerance

Energy Management

Lingkungan: kelembaban,
cahaya, kebisingan, suhu

Nutritional Status: Energy

Situasi: Kejadian hidup yang

negatif,

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:

Psikologis: Anemia, status

penyakit, malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan tidur.

DS:
-

Gangguan konsentrasi

Tidak tertarik pada lingkungan

Meningkatnya komplain fisik

Kelelahan

Secara verbal menyatakan kurang

energi

DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan mempertahankan

Energy Conservation

- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas

Kemampuan aktivitas adekuat

- Monitor intake nutrisi

Mempertahankan nutrisi
adekuat

- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi

Keseimbangan aktivitas dan

istirahat
Menggunakan tehnik energi
konservasi
Mempertahankan interaksi
sosial
Mengidentifikasi faktor-faktor
fisik dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi

- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda

dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan

rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur

relaksasi (membaca, mendengarkan musik)

- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik