1.

1 Intervensi dan Implementasi

No Dx Keperawatan NOC NIC

1. Perubahan nutrisi NOC Nic
kurang dari Nutritional Status Nutrition Management
kebutuhan tubuh Nutritional Status : Kaji Adanya Alergi Makanan
berhubungan dengan food and fluid intake Kolaborasi Dengan Ahli Gizi Untuk
Nutritional Status : Menentukan Jumlah Kalori Dan
anoreksia, mual
nutrient intake Nutrisi Yang Dibutuhkan Pasien
muntah Weight control
Anjurkan Pasien Untuk
Kriteria Hasil: Meningkatkan Intake Fe
Adanya peningkatan Anjurkan Pasien Untuk
berat badan sesuai Meningkatkan Protein Dan Vitamin
dengan tujuan C
Berat badan ideal Berikan Subtansi Gula
sesuai dengan tinggi
badan Yakinkan Diet Yang Dimakan
Mampu Mengandung Tinggi Serat Untuk
mengidentifikasi Mencegah Konstipasi
kebutuhan nutrisi Berikan Makanan Yang Terpilih
Tidak ada tanda- (Sudah Dikonsultasikan Dengan
tanda malnutrisi Ahli Gizi)
Menunjukkan
peningkatan fungsi Ajarkan Pasien Begaimana
pengecapan dari Membuat Catatan Makanan Harian
menelan Monitor Jumlah Nutrisi Dan
Tidak terjadi Kandungan Kalori
penurunan berat Berikan Informasi Tentang
badan yang berarti
Kebutuhan Nutrisi
Kaji Kemampuan Pasien Untuk
Mendapatkan Nutrisi Yang
Dibutuhkan
Nutrition Monitoring
Bb Pasien Dalam Batas Normal
Monitor Adanya Penurunan Berat
Badan
Monitor Tipe Dan Jumlah Aktivitas
Yang Biasa Dilakukan
Monitor Interaksi Anak Atau
Orangtua Selama Makan
Monitor Lingkungan Selama Makan
Jadwalkan Pengobatan Dan
Tindakan Tidak Selama Jam Makan
 Monitor Kulit Kering Dan
Perubahan Pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah berwarna mengental,
scarlet
2. Hipertermi b/d NOC: NIC:
proses infeksi Thermoregulation Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Kriteria Hasil: Monitor IWL
Suhu tubuh dalam Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal Monitor TD, nadi, dan RR
Nadi dan RR dalam Monitor penurunan tingkat
rentang normal kesadaran
Tidak ada perubahan Monitor WBC, Hb, dan Hct
warna kulit dan tidak
Monitor intake dan output
ada pusing
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Kolaborasi pemberian cairan
intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkat sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature Regulation
Monitor suhu minimal tiap 2jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinue
Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi TD
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah beraktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembabab kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chusing triad (TD
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
3. Ketidakefektifan NOC: Manajemen airway
pola napas Respiratory Buka jalan nafas, gunakan teknik
status:Ventilation chin lift atau jaw trust bila perlu
Respiratory status: Posisikan klien untuk
Airway Patency memaksimalkan ventilasi
Vital sign status Identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Kriteria Hasil Pasang mayo bila perlu
Mendemonstrasikan Lakukan fisioterapi dada bila perlu
batuk efektif dan Keluarkan sekret dengan batuk atau
suara nafas yang suction
bersih Auskultasi suara nafas, catat adanya
Menunjukkan jalan suara berlebihan
nafas yang paten Lakukan suction pada mayo
Tanda-tanda vital Berikan bronchodilator bila perlu
dalam rentang Berikan pelembab udara
normal
Atur intake cairan utuk
mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status oksigen

2. Terapi Oksigen
Bersihkan jalan nafas dari sekret
Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai instruksi
Monitor aliran oksigen, canul
oksigen, dan humidifier
Observasi tanda tanda hipoventilasi
Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
Monitoring Vital Sign
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi TD
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor kualitas nadi
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chusing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardia, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dan perubahan
vital sign
 4. Monitor Respirasi
Monitor pola nafas: bradipnea,
takipnea, kusmaul, hiperbentilasi,
cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronchi
pada jalan nafas utama
Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya
Monitor kemampuan klien untuk
batuk efektif
Monitor sekret respirasi klien
Catat onset, karakteristik, dan durasi
batuk
Monitor dyspnea dan kejadian yang
meningkatkan atau memperburuk
respirasi
Posisikan klien pada satu sisi untuk
mencegah aspirasi
Lakukan tindakan terapi respiratori
4. Ketidakefektifan NOC: NIC:
bersihan jalan napas Respiratory status: Airway Suction
b/d paralysis otot. ventilation Auskultasi suara nafas sebelum dan
Respiratory status: sesudah suctioning
Airway patency Informasikan kepada klein dan
Aspiration control keluarga tentang suctioning
Kriteria hasil: Minta klien nafas sebelum suction
Mendemonstrasikan dilakukan
batuk efektif dan Berikan 02 menggunakan nasal
suara nafas yang Monitor status oksigen klien
bersih Hentikan suctioning apabila
Menunjukkan jalan menunjukkan bakikardi
nafas yang paten Airway Management
Mampu Posisikan pasien untuk
mengidentifikasi dan memaksimalkan ventilasi
mencegah factor
 yang dapat Pasang mayo bila perlu
menghambat jalan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas , catat adanya
suara tambahan
Kolaborasikan pemberian
bronkodilator
Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab
Monitor respirasi dan status O2
5. Nyeri b/d proses NOC: NIC:
infeksi yang Tujuan:
menyerang sistem Setelah dilakukan asuhan Kaji tanda-tanda nyeri
saraf keperawatan selama Kaji factor-faktor penyebab
3x24 jam, diharapkan
terjadinya nyeri
klien mampu melakukan
mengontrol nyeri Ajarkan tehnik manajemen nyeri
Kriteria Hasil: Kolaborasikan dalam pemberian
Menjelaskan factor
analgesik
penyebab nyeri
Mengikuti
pengobatan yang
diberikan
Mengontrol nyeri
secara mandiri

6. Gangguan mobilitas NOC: NIC:

fisik berhubungan Joint Movement: Exercise therapy
dengan paralisis Active Ajarkan pasien untuk latihan rentang
Mobility Level gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang
Self care sehat
Transfer Performance Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
Kriteria Hasil ekstrimitas yang parese/plegi dalam
Klien meningkat toleransi nyeri
dalam aktifitas fisik Topang ekstrimitas dengan bantal
Mengerti tujuan dari untuk mencegah atau mangurangi
peningkatan mobilitas bengkak
Memverbalisasikan Ajarkan ambulasi sesuai dengan
perasaan dalam tahapan dan kemampuan pasien
meningkatkan Motivasi klien untuk melakukan
 kekuatan dan latihan sendi seperti yang disarankan
kemampuan Libatkan keluarga untuk membantu
berpindah pasien latihan sendi
Memperagakan
penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi
(walker)
7. Kecemasan NOC: NIC:
Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
Coping Kecemasan)
Impulse control Gunakan pendekatan yang
Kriteria Hasil menenangkan
Mengidentifikasi,men Nyatakan dengan jelas harapan
gungkapkan dan terhadap pelaku pasien
menunjukkan teknik Pahami prespektif pasien terhadap
untuk mengontrol situasi stress
cemas Temani pasien untuk mengurangi
Vital sign dalam kecemasan
batas normal Lakukan back/neck rub
Postur tubuh,ekspresi Identifikasi tingkat kecemasan
wajah,bahasa tubuh Bantu pasien mengenali situasi yang
dan tingkat aktivitas
menimbulkan kecemasan
menunjukkan
Instruksikan pasien menggunakan
berkurangnya cemas
teknik relaksasi
Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
8. Kurangnya NOC: NIC:
perawatan diri b/d Self care: Activity of Self care assistane: ADL
immobilisasi daily living (ADL) Monitor kemampuan klien untuk
Kriteria Hasil: perawatan diri yang mandiri
Klien terbebas dari Monitor kebutuhan klien untuk alat-
bau badan alat bantu untuk kebutuhan
Menyatakan kebersihan
kenyamanan terhadap diri,berpakaian,berhias,toileting,dan
kemampuan untuk makan
melakukan ADL Sediakan bantuan sampai klien
Dapat melakukan mampu secara utuh melakukan self-
ADL dengan bantuan care
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
 sesuai kemampuan yang dimiliki
Berikan aktivitas rutin sehari-hari
sesuai kemampuan
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.