STATUS

KEDOKTERAN KELUARGA
INFEKSI

Disusun oleh:
Risky Kukuh Widadi
201420401011073

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
2016

I. IDENTITAS
A. PENDERITA
1. Nama (Inisial)

: Ny S

2. Umur

: 61 tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: petani

6. Status Perkawinan : menikah

7. Jumlah Anak

: 3 orang

8. Pendidikan terakhir : Setara SD (tidak tamat)

9. Alamat lengkap

: Dusun Pejok RT 7 RW 2, kec. Kepohbaru, Bojonegoro

B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial)

: Tn. M

2. Umur

: 68

3. Jenis Kelamin

:L

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Petani

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Jumlah Anak

: 3 orang

8. Pendidikan terakhir : sekolah rakyat (setara SD)

9. Alamat lengkap

: Dusun Pejok RT 7 RW 2, kec. Kepohbaru, Bojonegoro

C. GENOGRAM (minimal 3 generasi)

S

F
G

Keterangan:
Laki-laki

meninggal

Perempuan
Tinggal serumah

D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan
Domisili
Serumah
Ya
Tdk

Hubungan
Keluarga (S, I, AK,
AA)

Status
Perkawinan
(TK, K, J, D)

Suami

Menikah

Istri

Menikah

Menantu

Belum Menikah

Kuli bangunan

Anak Kandung

Belum Menikah

36 tahun

Buruh rokok

Anak Kandung

Menikah

Laki-laki

37 tahun

Pedagang

Menantu

Menikah

Tn E

Laki-laki

39 tahun

Buruh Tani

Anak Kandung

Duda

An F

Perempuan

5 tahun

Cucu

Menikah

An G

Perempuan

7 tahun

Pelajar

Cucu

Menikah

An H

Laki-laki

10 tahun

Pelajar

Cucu

Menikah

Nama
(Inisial)

Sex

Usia
(Bln/Th)

Pekerjaan

Tn. M

Laki-laki

68 tahun

Ny. S

Perempuan

61 tahun

Ny. A

Perempuan

30 tahun

Buruh tani
Buruh tani
IRT

Tn B

Laki-laki

32 tahun

Ny C

Perempuan

Tn D

II. DATA DASAR KESEHATAN

STATUS MEDIS (Klinis)
1. Ny S
KU
Anamnesis

: bicara pelo
: pasien tiba tiba sulit bebrbicara setelah bangun tidur pagi
hari, bicara pasien menjadi pelo. Badan bagian kanan terasa
lemas. sebelumnya pasien tidak pernah seperti ini. Tidak
ada keluhan lain yang menyertai, nyeri kepala (-), mual

RPD

(-),muntah (-), sulit menelan (-). Riwayat jatuh (-).

: DM (-) HT (+) tidak pernah kontrol dan hanya minum

RPK
RPsos

obat bila merasa pusing

: Di rumah tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
: pasien tinggal bersama anak dan suami, merokok (-)

Pem. Fisik :
Kesan Umum: lemah
BB: 48 kg TB: 150 cm
GCS

: 456

Kesadaran: Compos mentis

Vital Sign:
TD

: 190/110 mmHg

Nadi

: 96x/menit

RR

: 22 x/menit

Temp : 36,4oC
Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/Pembesaran KGB(-)
Thoraks:
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen:
Inspeksi: Bentuk abdomen : flat
Palpasi: H/L ttb, turgor dbn, nyeri tekan (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) Normal
5

Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, edema (-/-), CRT < 2

Status neurologis:
Meningeal sign (-)
N.cranialis : PBI diameter 3mm/3mm, RCL+/+ RCTL +/+
Parese n. VII dekstra tipe sentral
Parese n. XII dekstra
sensorik : hemihipestesi dekstra
Motorik
5-|5
5-|5
Reflek fisiologis
BPR +2 +2

KPR +2 +2

TPR +2 +2

APR +2 +2

Reflek patologis
Babinski +|Gonda -|Siriraj score
(2,5xDk) + (2xM) + (2xNk) + (0,1xTD) (3xAT) 12
0 + 0 + 0 + 11 - 0 12 = -1 (infark)
EKG : Normal
Pem Penunjang : Lab Darah Lengkap

Hb

: 12,

Leukosit

: 6.200

Hct

: 45,9

Eritrosit

: 4,46 juta

Trombosit

: 259.000

Hitung Jenis

Eosinofil

:-

Basofil

:-

Batang

:-

Segmen

: 76

Limfosit

: 20

Monosit

:4

2. Tn M
RPS:

Tidak ada keluhan yang dirasakan

BAB dan BAK lancar dbn.

RPD: HT (-), DM (-), asma (-)

RPK: Pmx Fisik:
Keadaan Umum: Baik; GCS 456
Vital Sign: TD: 140/80 Nadi 80x/menit, RR 22x/menit, t: 36,5oC
Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/Pembesaran KGB(-)
Thoraks:
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen:
Inspeksi: flat
Palpasi: H/L ttb, turgor dbn, nyeri tekan (-)
Perkusi: tympani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) N.
Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, edema (-/-), CRT < 2
3. Ny A
RPS:

Tidak ada keluhan yang dirasakan

BAB dan BAK lancar dbn.

RPD: HT (-), DM (-), asma (-)

RPK: Pmx Fisik:
Keadaan Umum: Baik; GCS 456
7

Vital Sign: TD: 120/80 Nadi 84x/menit, RR 22x/menit, t: 36,5oC

Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/Pembesaran KGB(-)
Thoraks:
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen:
Inspeksi: flat
Palpasi: H/L ttb, turgor dbn, nyeri tekan (-)
Perkusi: tympani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) N.
Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, edema (-/-), CRT < 2
4. Tn B
RPS:

Tidak ada keluhan yang dirasakan

BAB dan BAK lancar dbn.

RPD: HT (-), DM (-), asma (-)

RPK: Pmx Fisik:
Keadaan Umum: Baik; GCS 456
Vital Sign: TD: 120/80 Nadi 77x/menit, RR 22x/menit, t: 36,1oC
Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/Pembesaran KGB(-)
Thoraks:
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen:
Inspeksi: flat
Palpasi: H/L ttb, turgor dbn, nyeri tekan (-)
Perkusi: tympani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) N.

Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, edema (-/-), CRT < 2

5. An F
RPS:

Tidak ada keluhan yang dirasakan

BAB dan BAK lancar dbn.

RPD: HT (-), DM (-), asma (-)

RPK: Pmx Fisik:
Keadaan Umum: Baik; GCS 456
Vital Sign: TD: - Nadi 110x/menit, RR 22x/menit, t: 36,5oC
Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/Pembesaran KGB(-)
Thoraks:
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen:
Inspeksi: flat
Palpasi: H/L ttb, turgor dbn, nyeri tekan (-)
Perkusi: tympani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) N.
Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, edema (-/-), CRT < 2

UPAYA & PERILAKU KESEHATAN

N
O

KOMPONE
N

URAIAN UPAYA & PERILAKU

Promotif

Preventif

Kuratif

Membeli obat darah tinggi bila merasa pusing

Ny S pergi ke UGD RS untuk berobat

Rehabilitatif

STATUS SOSIAL
NO

KOMPONEN

Aktifitas sehari-hari

KETERANGAN (Deskripsikan dengan

Tn. M:
-Ibadah: Melakukan ibadah di rumah dan masjid
-Olahraga: tidak pernah olahraga.
-Rekreasi: jarang berekreasi.
-Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga sekitar
-Bekerja: beraktivitas sebagai buruh tani. Berangkat kerja mu

Ny. S:
-Ibadah: Melakukan ibadah di rumah dan di masjid
-Olahraga: tidak pernah berolahraga
-Rekreasi: jarang berekreasi
-Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga sekitar
-Bekerja: Bekerja sebagai buruh tani. Beraktivitas mengur
memasak

Ny A:
-Ibadah: Melakukan ibadah di rumah
-Olahraga: jarang olahraga.
-Rekreasi: jarang berekreasi
-Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga di seki
-Bekerja: beraktivitas sebagai Ibu rumah tangga, menguru
memasak untuk keluarga

10

Status Gizi

Tn B:
-Ibadah: Melakukan ibadah di rumah
-Olahraga: jarang olahraga.
-Rekreasi: jarang berekreasi
-Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga di seki
-Bekerja: bekerja sebagai kuli bangunan.
Tn M:
IMT: 22 kg/m2
Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: cukup
-Kebiasaan makan : sarapan, makan siang dan malam di ruma
-Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang sesuai waktu
-Selera makan : Pedas/asin/manis
-Konsumsi makanan tertentu : Tidak ada
-Alergi makanan : tidak
-Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
-Lain-lain : Tidak ada

Ny. S:
IMT: 20 kg/m2
-Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: cukup
-Kebiasaan makan : sarapan, makan siang dan malam di ruma
-Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang sesuai waktu
-Selera makan : Pedas/asin/manis, makanan bersantan
-Konsumsi makanan tertentu : Tidak ada
-Alergi makanan : tidak
-Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
-Lain-lain : Tidak ada

Ny. A:
IMT: 21 kg/m2
Kuantitas : 2-3x/hari ; Kualitas: cukup
-Kebiasaan makan : sarapan, makan siang dan malam di ruma
-Kesesuaian waktu makan : sering tidak sesuai waktu
-Selera makan : Pedas/asin/manis
-Konsumsi makanan tertentu : Tidak ada
-Alergi makanan : tidak
-Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
-Lain-lain : Tidak ada

Tn B:
IMT: 22,5 kg/m2
Kuantitas : 2-3x/hari ; Kualitas: cukup
-Kebiasaan makan : sarapan, makan siang dan malam di ruma
-Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang sesuai waktu
-Selera makan : Pedas/asin/manis
-Konsumsi makanan tertentu : Tidak ada
-Alergi makanan : tidak

11

-Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada

-Lain-lain : Tidak ada
An. F:
BB/U : -2 SD- 2 SD = Gizi baik
PB/U : -2 SD- 2 SD = Normal
Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: cukup
-Kebiasaan makan: makan di rumah
-Kesesuaian waktu makan : sesuai waktu
-Selera makan: sedap
-Konsumsi makanan tertentu: ASI
-Alergi makanan : tidak
-Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
-Lain-lain : Tidak ada
Tn. M: Buruh tani
Ny. S: Buruh tani
Ny A: IRT
Tn B: Kuli bangunan
An F: belum bisa bekerja

Pekerjaan

Jaminan Kesehatan

Menggunakan BPJS

FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

NO

KOMPONEN
LINGKUNGAN

KETERANGAN

Fisik

Perumahan & fasilitas : Milik sendiri

Luas bangunan 6x12 meter
Jenis dinding terbanyak: Tembok
Jenis lantai terluas: semen
Sumber penerangan utama: Listrik
Perbandingan ventilasi: cukup
Pencahayaan: cukup
Sarana MCK Pribadi: terdapat di dalam rumah. 1 kamar mandi dan 1 kakus

Biologi

Ternak (-)

Kimia

SPAL: selokan
Sumber air untuk MCK: air sumur Bor
Sumber air minum: air sumur Bor
Industri : Tidak ada industri di sekitar rumah

Sosial

Komunikasi antar anggota keluarga baik dan sangat dekat.

Budaya

Hubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik.

Psikologi

Pasien orang yang pendiam

12

Ekonomi
Luas tanah / rumah,
status kepemilikan

Luas tanah 7x14 m. luas rumah 6x12 meter. Status kepemilikan milik sendir

Fasilitas & pemilikan

barang rumah tangga

Perabot rumah tangga milik pribadi. Di ruang tamu terdapat meja dan kursi,
masing terdapat ranjang dan kasur kapuk ukuran 120 x 180 cm, 1 lemari kay
terdapat TV ukuran 14 inci,di dapur terdapat 1 kompor gas dan tabung gas 3
meja makan, tempat sampah, beberapa ember, di sebelah dapur di deakat kam
piring, terdapat 2 kamar mandi terletak di dekat dapur dengan lantai dan bak

Besarnya daya listrik

450 watt

Tingkat pendapatan
keluarga :
a. Penghasilan
utama
b. Penghasilan
tambahan
c. Penghasilan lain
Pengeluaran rata-rata
tiap bulan :
a. Bahan makanan:
1) Beras
2) Lauk-pauk
3) Buah
4) Lain-lain (kopi,
gula, teh, air
galon dll)
b. Diluar bahan
makanan:
1) Listrik
2) Air
3) Telekomunikasi
4) Transportasi
5) Kesehatan
6) Pakaian
Lain-lain
8.

Ergonomi

a. Penghasilan utama keluarga dari Tn. B yang bekerja sebagai kuli bangun
Buruh Tani sebesar 500rb
b. Penghasilan tambahan didapatkan dari Ny S yang bekerja sebagai buruh t
sebesar 300-500rb
c. Penghasilan lain tidak ada

a. Secara umum keluarga membutuhkan Rp 40.000 untuk keperluan makan t

perhari, sehingga rata-rata membutuhkan Sekitar Rp 1.200.000 perbulan.
b. Untuk kebutuhan di luar bahan makanan
- Listrik: Rp 70.000/bulan
- Tekemomunikasi: Rp 20.000/bulan
- kebutuhan anak Rp 50.000

Pasien bekerja di kebun dan sering membungkuk dan berdiri lama

13

III. DIAGNOSIS HOLISTIK

14

Ny S
Aspek 1: Aspek Personal
- Keluhan utama: bicara pelo
- Fear : pasien khawatir dirinya akan meninggal tiba-tiba
- Harapan : pasien ingin sembuh dan bisa berbicara seperti biasa
Aspek 2: Aspek Klinis
- Clinical diagnosis: CVA/ stroke infark (I 63.9)

Aspek 3: Aspek Faktor Internal

- Pasien memiliki riwayat HT kronis tetapi tidak mengurangi kosumsi makan yan
Aspek 4: Aspek Faktor Eksternal
- Pasien masih bekerja keras walaupun usianya sudah 61 tahun, sering bekerja di
panas
Aspek 5: Aspek Fungsi Sosial
- Aspek fungsi sosial : Tingkat 4

15

IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

Nn. AE
No
1

Aspek Dx Holistik

Uraian permasalahan/penyebab maslah

kesehatan berdasarkan tiap aspek

Personal

Klinis

CVA/ stroke infark

(I 63.9)

Keluhan utama: bicara pelo

Fear : pasien khawatir dirinya akan
meninggal tiba-tiba
Harapan : pasien ingin sembuh dan bisa
berbicara seperti biasa

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Kesan Umum: lemah
BB: 50 kg TB: 155 cm
GCS : 456
Kesadaran: Compos mentis
Pemeriksaan neurologis:
Meningeal sign (-)
N.cranialis : PBI diameter 3mm/3mm,
RCL+/+ RCTL +/+
Parese n. VII dekstra tipe sentral
Parese n. XII dekstra
sensorik : hemihipestesi dekstra
Motorik
5-|5
5-|5
Reflek fisiologis
BPR +2 +2
KPR +2 +2
TPR +2 +2
APR +2 +2

Penatalaksanaan Komprehenship yang dapat dilakukan oleh

penderita (Langkah Operasional)
Promotif:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga apakah penyakit stroke
infark, kemungkinan penyebab, dan prognosisnya
- menyarankan pasien untuk kontrol rutin memeriksa tekanan darah
Preventif:
- menghindari makanan asin yang dapat meningkatkan tekanan
darah dan makanan bersantan yang banyak mengandung lemak
jenuh
Kuratif:
- Infus RL 2 kolf/24jam
- Injeksi Citicolin 2x500 mg
- Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
- Captopril 3x12,5 mg
- Nifedipin 3x10 mg

Rehabilitatif:
- Istirahat dan tidak melakukan pekerjaan berat seperti bekerja di
kebun
- olahraga teratur, melakukan gerakan fisioterapi untuk menjaga
fungsi tubuh tetap baik

16

Internal

Eksternal

Fungsi Sosial

Reflek patologis
Babinski +|Gonda -|Siriraj score
(2,5xDk) + (2xM) + (2xNk) + (0,1xTD)
(3xAT) 12
0 + 0 + 0 + 11 - 0 12 = -1 (infark)
- riwayat HT (+) namun pasien masih sering
makan makanan yang bersantan dan makanan
yang asin
- pasien masih sering bekerja di kebun dan sawah
walaupun sudah tua
Aspek fungsi sosial tingkat 4, penderita
memerlukan bantuan orang lain pada sebagian
besar aktivitas sehari-harinya, misalnya seperti
anak balita dimana masih memerlukan bantuan
orangtuanya untuk mandi, makan dan berpakaian.

17

Lampiran:

18

19