PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS KANIGARAN
Jalan Cokroaminoto No.29 Telp. (0335) 423165
PROBOLINGGO - 67213

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orangtua / *istri / *suami / *anak / *wali
dari:

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan

1. Telah menerima penjelasan yang lengkap dan mengerti mengenai segala tindakan yang
akan dilakukan terhadap diri pasien serta resiko yang dapat terjadi
2. Bersedia untuk dilakukan tindakan terhadap diri pasien sesuai dengan apa yang
dijelaskan sebelumnya
3. Tidak akan menuntut apapun kepada pihak UPTD Puskesmas Kanigaran apabila terjadi
sesuatu atas segala tindakan tersebut
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sehat dan sadar tanpa tekanan dan
paksaan dari siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, ……………… 2020

Mengetahui
Petugas Pasien/Wali

Saksi