DAFTAR TILIK

ANAMNESIS PADA IBU HAMIL

Tanggal Penilaian

Nama Mahasiswa

Nama Dosen

Petunjuk
: Memuaskan

Memperagakan langkah langkah / tugas tugas sesuai

prosedur standar atau pedoman

X : Tidak memuaskan :

Tidak dapat memperagakan langkah langkah / tugas

sesuai dengan prosedur standar pedoman

T : Tidak dikerjakan

Langkah / tugas / keterampilan tidak dilakukan oleh peserta

didik

NO

LANGKAH

Siapkan alat, lingkungan dan mempersiapkan pasien.

II

Menyapa ibu dengan :

sopan dan ramah, menunjukan niat membantu,
menghargai, tanggap, menjaga privasi serta

III
IV

V
VI

memperkenalkan diri kepada ibu

Menginformasikan tujuan anamnesis
Menanyakan biodata ibu dan suami
1. Nama
2. Umur
3. Pendidikan
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Suku Bangsa
7. Alamat
Menanyakan alasan memeriksakan diri/keluhan utama
Menanyakan riwayat kehamilan sekarang
1. HPHT
2. Gerakan janin
3. Tanda tanda bahaya
4. Keluhan yang lazim dirasakan
5. kebiasaan mengkomsumsi obat-obatan

KASUS
2

6. Kekhawatiran akibat kehamilan

7. perilaku yang membahayakan kehamilan,
8. Sikap atau respon terhadap kehamilan sekarang
9. Aktivitas seksual selama kehamilan
10. Perilaku spiritual dan sosial budaya yang berkaitan

VII

VIII

IX

dengan kehamilan
11. Pola defekasi dan berkemih
Menanyakan riwayat kebidanan yang lalu
1. Tanggal, bulan, dan tahun kelahiran
2. Lahir aterm, premature, atau abortus
3. Jenis persalinan spontan atau dengan tindakan
4. Berat badan lahir
5. Penolong persalinan
6. Tempat persalinan
7. Komplikasi selama kehamilan, persalinan dan nifas
8. Keadaan anak sekarang (hidup/ mati, sehat/sakit.
Cacat)
9. Lama menyusui
Menanyakan riwayat menstruasi
1. Menarche
2. Siklus
3. lama haid
4. dismenorea
5. jumlah darah yang keluar
Menanyakan riwayat pemakaian kontrasepsi
1. jenis kontrasepsi yang pernah dipakai
2. lama pemakaian
3. keluhan/efek samping/ komplikasi pemakaian alat

kontrasepsi
Menanyakan riwayat kesehatan
a. Penyakit yang diderita ibu dahulu dan sekarang
(kardiovaskuler, infeksi TORCH, hipertensi, diabetes
mellitus (DM), asma, tuberculosis (TBC), malaria,
hepatitis, epilepsy, dan PMS)
b. Penyakit keluarga yang menurun (jantung, DM, asma
dan gangguan jiwa)
c. Penyakit keluarga yang menular (HIV/AIDS, hepatitis,
dan TBC)

XI

Menanyakan riwayat biopsikososial dan ekonomi

1. Status perkawinan, lama menikah, pernikahan yang
2.
3.
4.
5.

keberapa
Respon keluarga terhadap kehamilan
Dukungan suami dan keluarga
Pengambil keputusan dalam keluarga
Kebiasaan mengkomsumsi makanan jenis, komposisi,
porsi, dan frekuensi)
6. Kebiasaan hidup yang merugikan kesehatan:

XII

merokok (ibu, suami, orang yang sering kontak)

Minum minuman keras, mengkonsumsi obat terlarang,
Memelihara atau kontak dengan kucing
Menanyakan keadaan dan pengetahuan ibu
1. Tempat melahirkan, penolong dan pendamping
persalinan yang diinginkan
2. Perubahan fisik/keluhan ringan yang terjadi sesuai

XIII

umur kehamilan
3. Tanda-tanda bahaya sesuai umur kehamilan
4. Nutrisi dan istirahat selama kehamilan
5. Dampak aktivitas seksual terhadap kehamilan
Memberikan kesempatan dan perhatian kepada klien

XIV

untuk bertanya
Menutup pertemuan dengan menyampaikan

permohonan maaf dan mengucapkan terimah kasih.

XV
Melakukan pendokumentasian hasil anamnese
Nilai=Jumlah x 100
156
Kriteria keberhasilan siswa adalah mampu melakukan keterampilan anamnese ibu
hamil sesuai dengan urutan langkah kerja pada chek list berdasarkan standar
DOSEN PEMBIMBING

Penguji

Tanda tangan

1. Askrening, SKM, M.Kes

1.

2. Arsulfa, S.ST, M.Keb

2.