BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

1.

Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Biodata Klien
Nama

: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 79 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kampung Sutra Dusun Ciawang

Kelurahan Leuwisari, Singaparna

Tanggal masuk

: 26 Juli 2002

Tanggal pengkajian : 29 Juli 2002

No. CM

: 199329

Diagnosa Medis

: Decompensatio Cordis Sinistra

Biodata Penanggung Jawab :

Nama

: Ny. Y

Usia

: 47 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Karawang

Hubungan dg. klien : Anak

b.

Keluhan Utama

: klien mengeluh sesak napas

c.

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 hari yang lalu klien mengeluh sesak napas akibat
kecapaian dan terlalu lama membuat tembok pada empang miliknya.
Keluhan tersebut disertai dengan batuk berdahak. Sesak bertambah bila
klien banyak bergerak atau beraktivitas, dan sesak berkurang bila klien
tirah baring serta posisi tidur nyaman yaitu posisi semi fowler. Keluhan
sesak disertai dengan nyeri dada pada daerah dada sebelah kanan dan
terutama dirasakan pada malam hari.
Dengan kondisinya sekarang klien berharap setelah dirawat di
Rumah Sakit dapat cepat sembuh.

Aktivitas sehari-hari :
1) Nutrisi dan metabolik
Di Rumah :
Klien biasanya makan 3 kali/hari dengan porsi setengah porsi,
tidak ada makanan yang dipantang. Tidak ada keluhan nyeri pada saat
menelan dan mengunyah. Berat badan sebelum sakit 40 kg. Minum
5 gelas/hari.
Di Rumah Sakit :
Klien makan 3 kali/hari dengan porsi setengah porsi, diet
BBRG. Klien dianjurkan untuk membatasi Natrium dan air. Tidak ada
keluhan nyeri pada saat menelan dan mengunyah. Berat badan tidak
terkaji karena klien harus bedrest dan klien mengalami kelemahan
sehingga klien tidak dapat bergerak dari tempat tidur. Minum 3-4
gelas/hari.
2) Eliminasi
Di Rumah :
Frekuensi BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek, warna
kekuningan, tidak ada konstipasi ataupun diare.
Frekuensi BAK 3-4 kali/hari, warna kekuningan , tidak ada
keluhan BAK seperti disuri, retensi, inkontinensia uri, rasa panas,
maupun urgency.

Di Rumah Sakit :
Frekuensi BAB 1 kali/hari, warna urine kekuningan, tidak
ada konstipasi atau diare.
Klien dipasang kateter , warna urine kuning tua, volume BAK 1600
cc/hari. Ada sedikit rasa nyeri pada saluran perkemihan serta rasa
tidak nyaman karena dipasang kateter.
3) Aktivitas dan Latihan
Di Rumah :
Klien sehari-harinya bekerja sebagai wiraswastawan, pada
waktu senggang

klien sering menggunakan waktu ke empang baik

untuk memberi makan ikan-ikan atau sekadar untuk jalan-jalan. Klien

tidak memiliki hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
seperti mandi, berpakaian dan sebagainya .
Di Rumah Sakit :
Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, sebagian dibantu oleh
keluarga seperti untuk mandi meskipun hanya dilap. Klien memiliki
keterbatasan gerak karena kondisi tubuh klien yang lemah, pada
extremitas kiri atas dipasang infus D5% dan dipasang kateter.

4) Istirahat dan Tidur

Di Rumah :
Pola tidur sehari-hari : klien biasanya tidur jam 21.00 WIB
dan bangun pada pukul 04.30 WIB selama di rumah klien tidak
memiliki hambatan dan gangguan dalam hal tidur.
Di Rumah Sakit :
Pola tidur tidak tentu, klien mengalami hambatan dan
gangguan dalam hal tidur, karena sesak klien sulit untuk tidur dan
klien sering gelisah pada saat tertidur.
5) Personal Hygiene
Di Rumah :
Klien mandi 2 kali/hari, keramas 2 kali/minggu, gunting kuku
bila panjang , gosok gigi 2 kali/hari.
Di Rumah Sakit :
Mandi hanya dilap pagi dan sore hari, keramas belum pernah,
gosok gigi dilakukan setelah dilap.
d.

Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi, tapi tidak begitu parah

sehingga

mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit.

e.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit yang sama dengan klien.

f. Data Aspek Biologis

1) Penampilan umum : klien nampak sesak dan lemah, status nutrisi
kurang.

2) Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
N

: 72 kali/menit

: 36 kali/menit

: 37 6 C

3) Sistem Neurologi
Kesadaran :

compos mentis, GCS E4 M6V5. Ketajaman

penglihatan kurang, klien tidak bisa melihat jari pada jarak 6 m. Klien
biasanya menggunakan kaca mata untuk membaca. Pergerakan bola
mata simetris, warna konjungtiva tidak anemis, refleks kornea (+),
warna sklera tidak ikterik, reaksi pupil terhadap cahaya miosis.
Bentuk leher simetris, tidak ada kaku leher dan tidak terdapat massa.
Kemampuan mendengar baik, kebersihan cukup, serumen tidak ada.
Nyeri tidak ada. Refleks bicep (+), refleks tricep (+), refleks patella (+).
Posisi pada saat duduk simetris, tidak ada deformitas tulang belakang.
Klien dapat membedakan rasa manis, pahit dan asin.

4) Sistem pernafasan
Penciuman baik dapat membedakan bau minyak angin dan bau
obat. Bentuk septum simetris, warna mukosa kemerahan, nyeri sinus
tidak ada, klien menggunakan alat bantu pernapasan.bentuk dada
datar, terdapat nyeri dada, pergerakan dada kurang maksimal pada saat
respirasi karena sesak, taktil fremitus berkurang, perkusi dada redup.
Trakea tidak ada deviasi. Frekuensi napas 36 kali/menit, pola napas
ireguler, pernapasan dangkal, kadang-kadang bernapas menggunakan
pernapasan cuping hidung dan pernapasan mulut, bunyi napas ronchi
pada paru kanan.
5) Sistem Kardiovaskuler
Frekuensi nadi perifer 72 kali/menit, nadi carotis berdenyut
kuat. Batas jantung bergeser ke arah lateral, basis pada intercosta
kedua kanan, sedangkan apeks bergeser ke lateral melebihi mid
clavikula kiri pada intercosta kelima dan keenam kiri. Titik impuls
maksimum melebihi mid clavikula kiri pada intercosta kelima dan
keenam kiri. Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar lub dub tetapi lemah.
Bunyi jantung S3 dan S4 (gallop) tidak terdengar. Vena jugularis tidak
mengalami distensi, ukuran 1,5 cm. Clubbing finger (-).

6) Sistem Gastrointestinal
Napas tidak bau, tidak ada nyeri pada mulut dan
kerongkongan,

lidah

lembab,

warna kemerahan,

warna

gusi

kemerahan, jumlah gigi tidak lengkap, terdapat caries, terdapat batuk

berdahak. Abdomen tidak mengalami distensi, bentuk datar, nyeri
tidak ada, peristaltik terdengar dengan frekuensi 8 kali/menit. Hepar
dan lien tidak teraba. Rectum tidak nyeri, tidak gatal dan tidak
terdapat haemorroid.
7) Sistem Perkemihan
Ginjal tidak teraba, kandung kemih tidak distensil dan tidak
nyeri, volume urine 1700 cc/hari, warna kuning tua, klien dipasang
foley kateter.
8) Sistem Muskuloskeletal
Temperatur 37,6oC, tekstur kasar, turgor kurang, tidak ada
hilang

rasa/paresthesi.

Bentuk

tidak

mengalami

deformitas,

ekstremitas atas kiri dipasang infus D5% dengan jumlah tetesan 20

tetes/menit.klien dapat melakukan mobilitas aktif dan pasif ringan
seperti abduksi dan adduksi,.kekuatan otot

4 3
4 33

9). Sistem Endokrin

Tinggi badan 150 cm, warna kulit sawo matang, tekstur kasar,
tidak ada deformitas, acne tidak ada. Rambut tekstur halus, distribusi
kurang merata, rambut tidak mudah dicabut. Pergerakan leher bebas,
denyut karotis teraba kuat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak
nyeri saat palpasi ringan. Tangan tidak tremor. Terdapat pembesaran
kelenjar prostat (hasil USG Abdomen).
10). Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor jelek, suhu 37,6oC, tekstur
kasar, kelembaban kurang. Kuku panjang dan kotor. Warna rambut
putih beruban, distribusi tidak merata, rambut tidak mudah dicabut,
kebersihan cukup.
11). Sistem Genitalia
Pola distribusi rambut pubis merata, tidak terdapat hemorroid,
terdapat pembesaran prostat ringan. (Hasil USG Abdomen)

g. Data Aspek Psikososial

Penampilan nampak ramah. Status emosi : ketika dilakukan
wawancara klien nampak tenang dan tidak cemas walaupun sebenarnya
klien tidak menghendaki dirawat di Rumah Sakit tapi klien dapat
mengontrol emosinya.

Konsep diri :
1). Body image
Klien merasa dirinya sudah tua dan memiliki banyak
kekurangan, namun klien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang
tidak disukainya.
2). Harga diri
Klien merasa tidak berguna karena selalu merepotkan anakanaknya.
3). Ideal diri
Klien sangat berharap agar klien dapat segera sembuh dari
sakitnya dan dapat segera berkumpul dengan keluarganya.
4). Peran
Karena sakit klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai
suami, ayah dan kakek bagi istri, anak dan cucunya.
5). Identitas diri
Klien dapat menyebutkan identitasnya, nama serta alamatnya
dengan jelas.
Klien nampak tenang dan tidak cemas
Interaksi sosial:
1). Interaksi dengan keluarga
Klien tinggal bersama istri keduanya, karena istri
pertamanya

telah meninggal dunia. Klien kadang-kadang

berkunjung ke rumah anak-anaknya, tetapi kadang-kadang pula

anak-anak serta cucu-cucunya mengunjungi klien. Interaksi
dengan keluarga baik, hal ini terbukti dengan ketika dirawat di
Rumah Sakit banyak anak-anaknya yang menunggui serta
menengoknya.
2). Interaksi dengan masyarakat
Klien cukup dikenal di lingkungan masyarakat tempat
tinggalnya. Dengan demikian selama

dirawat maupun setelah

pulang ke rumah banyak tetangganya yang menengoknya dan

ingin mengetahui keadaan klien.
3). Interaksi dengan klien lain.
Klien nampak pendiam dan dikarenakan kondisinya yang
sesak, klien jarang berkomunikasi dengan klien di sebelahnya.
h. Data Aspek Spiritual
Klien beragama Islam dan memiliki keyakinan yang kuat kepada
Alloh S.W.T. Karena kondisi penyakitnya klien hanya bisa membaca wirid
tapi kadang-kadang klien juga melaksanakan shalat meski

dengan

tayamum dan posisi shalatnya sambil duduk serta klien sangat berharap
agar Alloh S.W.T dapat segera menyembuhkannya.

i.

Data Penunjang
Hasil pemeriksaan Lab tanggal 26 Juli 2002 :

Hb
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
Ht
LED 1 dan 2
GD Sewaktu
Ureum, BUN
Kreatin
Cholesterol Total
HDL Cholesterol
LDL cholesterol
Trigliserida
Asam urat
SGOT
SGPT
Kalium
Alkalifosfatase

13,9
6,2
422
42
18/36
111
25
0,84
159
54
93
62
4,6
39
39
3,9
163

(N. 12-16 gr%)

(N. 4-10.103/
(N. L=40-50%)
(N. L=<10mm/jam)
(N. 70-110 mg/dl)
(N. 10-50 mg/dl)
(N. 0,5-1,1 mg/dl)
(N. Sp. 200 mg/dl)
(N. >35 mg/dl)
(N. <150 mg/dl)
(N. Sp. 200 mg/
(N. L= 3-7 mg/dl)
(N. L=<46 IU/L)
(N. L=<41 IU/L)
(N. 3,5-5,5mmol/L)
(N. 53-128 mmol/L)

Hasil pemeriksaan Radiologi 27/7/2002

Cor agak membesar, Ao lebar kalsifikasi. Pleuritis pneumonia efusi pleura
kanan.
Hasil USG Abdomen 27/7/2002
Hati, limpa tidak membesar, pankreas, kandung empedu, bilier jelas.
Ginjal eko menurun, sinsdu medula, kanan tidak tampak batu/bendungan. Kiri
ectisi terlokalisir cysta. Buli-buli urine sedikit dengan F. Cateter, tidak tampak
batu, prostat menonjol besar, ada efusi pleura kanan dengan atelektasis jaringan
paru. Kesan BPH ringan sedang dengan prostatismus. Efusi pleura kanan.
Terapi obat :

Lasix

: 1 x 1 ampul

Silamox

: 3 x 1 gram