Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah :


Nama

: Dr. Joan Willy Ansar, SpAn

Tempat/tgl lahir : Padang, 5 September 1981


Alamat
: Jl. Rasuna Said no. 6 Teluk Betung, Bandar
Lampung 35214
No. STR

: 16.1.1.100.2.12.088029

Menerangkan bahwa STR Dokter Umum yang telah dilegalisir


dengan no reg. : 16.1.1.100.2.12.088029 telah terpakai 1 (satu)
lembar, yaitu :
1. Terpakai 1 (satu) lembar pada saat mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi di FK-UNSRI di
Palembang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Bandar Lampung, 17 Juni 2015
Hormat saya,

Dr. Joan Willy Ansar, SpAn

Anda mungkin juga menyukai