FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Presentasi Kasus : Selasa / 6 Juni 2016
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAKHTI YUDHA

Nama Mahasiswa

: Devy Anggi Sitompul

NIM

: 112014123

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Hardhi Pranata, SpS, MARS

dr. Dini A. SpS

I.

II.

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Alamat

: Jl. Rajawali RT 05/04, Beji

Umur

: 67 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pensiunan

Status perkawinan

: Menikah

Status pasien

: Pasien rawat jalan

No. RM

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa

Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan jalan bertambah lambat sejak 3 minggu
SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik saraf RS Bhakti Yudha untuk kontrol dengan
keluhan jalan bertambah lambat sejak 3 minggu SMRS. Hal tersebut dirasakan hanya
kadang-kadang saja. Tidak ada waktu spesifik. Bila berjalan terlihat bungkuk, langkah
kaki kecil-kecil dan terseret-seret. Tangan kanan dan kiri kaku dan gemetar. Mata
bergetar dan bibir juga bergetar pada bagian bawahnya, namun pasien masih dapat
berbicara. Air liur juga sering keluar dari mulutnya.
Sebelumnya 3 tahun yang lalu tangan kanan pasien dirasa kaku dan sering
gemetaran saat pasien istirahat. Keluhan yang dirasa perlahan-lahan. Istri pasien juga
mengatakan pasien menjadi sulit untuk makan dan minum sendiri karena tiap kali
menyuap, banyak makanan yang jatuh dan tiap kali minum sendiri minumannya juga suka
tumpah. Setelah 1 tahun, tangan kirinya juga menjadi kaku dan gemetarseperti tangan
kanannya. Kemudian 1 tahun kemudian kaki kanan pasien menjadi sulit untuk diangkat,
seperti berat dan jalannya menjadi terseret-seret. 6 bukan kemudianhal tersebut juga
terjadi pada kaki kirinya, sehingga jalan pasien menjadi lebih lambat dan langkahnya
pendek-pendek. Wajahnya juga menjadi seeperti bengong-bengong dan tidak ada
ekspresi.
Demam,mual, muntah disangkal oleh pasien, BAB menjadi sulit, BAK lancar.
Terdapat riwayat merokok namun sudah berhenti sejak 7 tahun lalu dan terdapat riwayat
hipertensi juga stroke 1tahun lalu. Riwayat kencing manis disangkal. Istri pasien
mengaku selama ini sedang dalam pengobatan parkinson dan pasien sudah minum obat
dengan teratur selama 3 tahun ini.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi

: (+)

Diabetes mellitus

: (-)

Kolesterol

: (-)

Trauma kepala

: (-)

Stroke

: (+)

Riwayat Keluarga:
Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus, hipertensi dalam keluarga.
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Kesan keadaan sosial ekonomi pasien adalah cukup.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4M6V5 = 15

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 37,0C

Frekuensi nafas : 22 x/menit

Kepala

: Normocephali, simetris

Mata

: conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Pupil isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

Leher

: Tidak terlihat benjolan, tidak ada pembesaran KGB

Jantung

: BJ I dan BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Simetris, suara nafas vesikular, rhonki -/- dan wheezing -/-

Abdomen

: BU (+) normoperistaltik. Tidak teraba pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas

Edema -

Akral hangat +

2. Status Psikis
Cara berpikir : Wajar; sesuai umur
Perasaan hati : Baik
Tingkah laku : Wajar, pasien sadar
Ingatan

: Baik, amnesia (-)

Kecerdasan

: baik

3. Status Neurologis

Kesadaran

: E4M6V5 15

Cara berjalan

: Pasien dapat berjalan namun lambat dan langkah kecil-kecil

Refleks Khusus

: Glabella Meyersons Sign (+)

Tonus

: Rigiditas sendi siku dextra dan sinistra, Cogwheel phenomen (+)

Wajah

: Masking face (+)

a) Kepala
i)

Bentuk

: Normocephali

ii)

Nyeri tekan

: tidak ada

iii)

Simetris

: wajah simetris

iv)

Pulsasi

: normal

b) Leher
i)

Sikap

: Simetris

ii)

Pergerakan

: Normal

iii)

Kaku Kuduk

: (-)

c) Pemeriksaan Saraf Kranialis

i)

Nervus Olfaktorius (N. I)

Penciuman

ii)

: Tidak dilakukan

Nervus Optikus (N. II)

Kanan
Tidak ada kelainan
Tidak dilakukan
Tidak ada kelainan
Tidak dilakukan

Tajam penglihatan
Pengenalan warna
Lapang pandang
Fundus okuli
iii)

Nervus Okulomotorius (N. III)

Ptosis

Kanan
Tidak ada

Kiri
Tidak ada

Gerakan mata:
Superior
Inferior
Medial
Endoftalmus
Eksoftalmus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada
Tidak ada

Pupil
Diameter
Bentuk
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak
langsung
Strabismus
Nistagmus

iv)

Kiri
Tidak ada kelainan
Tidak dilakukan
Tidak ada kelainan
Tidak dilakukan

Kanan
3 mm
Bulat, isokor
+
+

Kiri
3 mm
Bulat, isokor
+
+

Nervus Trochlearis (N. IV)

Gerak mata ke medial :

Bawah

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Strabismus
Diplopia

v)

Nervus Trigeminus (N. V)

Membuka mulut
Mengunyah
Refleks kornea
Sensibilitas

vi)

Sulit dilakukan
Tidak ada kelainan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Nervus Abducens (N. VI)

Gerak mata ke lateral
Strabismus divergen
Diplopia

Kanan
Tidak ada kelainan
-

Kiri
Tidak ada kelainan
-

vii) Nervus Facialis (N. VII)

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Menggembungkan pipi
Bersiul
Perasaan lidah bagian 2/3
depan

Kanan
Sulit dilakukan
Tidak ada kelainan
Sulit dilakukan
Sulit dilakukan
Sulit dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Sulit dilakukan
Tidak ada kelainan
Sulit dilakukan
Sulit dilakukan
Sulit dilakukan
Tidak dilakukan

viii) Nervus Vestibulochoclearis (N. VIII)

Mendengar suara berbisik
Test Rinne
Test Weber
Test Shwabach

ix)

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Nervus Glossofarigeus (N. IX)

Arkus faring
Daya mengecap 1/3 belakang
Refleks muntah
Sengau
Tersedak

x)

Nervus Vagus (N. X)

Arkus faring
Bicara
Menelan

xi)

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Sulit dilakukan
Sulit membuka mulut
Tidak ada kelainan

Nervus Accesorius (N. XI)

Memalingkan kepala
Angkat bahu
Atrofi otot bahu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

xii) Nervus Hypoglossus (N. XII)

Sikap lidah dalam mulut
Julur lidah
Tremor
Fasikulasi

Sulit dilakukan
Sulit dilakukan
sulit dilakukan
Sulit dilakukan

d) Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Laseque
Kernig

: negatif
: negatif
: negatif
: > 70o
: >135o

e) Badan dan Anggota Gerak

1) Badan
a.

Motorik
i. Respirasi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk

: normal

iii. Bentuk columna verterbralis : condong ke belakang

iv. Pergerakan columna vertebralis

: bebas

b. Sensibilitas
Kanan
Taktil

Kiri

Nyeri

Tidak dilakukan

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

c. Refleks
Refleks kulit perut atas

: Tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah

: Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah

: Tidak dilakukan

Refleks kremaster

: Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik
Kanan

Kiri

Pergerakan

normal

normal

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

rigid

rigid

Atrofi

(-)

(-)

Kanan

Kiri

baik

baik

5-5-5-5

b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri

Tidak dilakukan

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

c. Refleks
Kanan

Kiri

Biceps

++

++

Triceps

++

++

Brachioradialis
Hoffman-Tromner

Tidak dilakukan
(-)

(-)

Kanan

Kiri

Pergerakan

normal

normal

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

(-)

(-)

Kanan

Kiri

baik

baik

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik

5-5-5-5

b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri

Tidak dilakukan

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

c. Refleks
Kanan

Kiri

Patella

++

++

Achilles

++

++

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Schaefer

Tidak dilakukan

Oppenheim

Tidak dilakukan

Gordon

Tidak dilakukan

f) Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Test Romberg

: tidak dilakukan

Disdiadokokinesia

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dilakukan

Rebound phenomenon

: tidak dilakukan

Dismetria

: tidak dilakukan

Nistagmus test

: tidak dilakukan

g) Gerakan-gerakan Abnormal

Tremor

: (+)

Miokloni

: (-)

Khorea

: (-)

h) Alat Vegetatif

IV.

Miksi

: normal

Defekasi

: sulit bab

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

V. RESUME
Subjektif
Pasien laki-laki, 67 tahun datang dengan keluhan jalan bertambah lambat sejak
3 minggu SMRS. Hal tersebut hanya kadang-kadang saja. Tidak ada waktu spesifik. Bila
berjalan terlihat bungkuk. Langkahnya kecil-kecil dan terseret-seret. Tangan dan kaki

10

kiri kaku dan gemetar. Bibir dan mata juga bergetar. Sebelumnya 3 tahun yang lalu
tangan kanan pasien yang lebih dulu kaku dan gemetar. 1 tahun kemudian tangan kirinya
juga menjadi gemetar. Setelah 1 tahun kaki kanannya juga gemetar disusul 6 bulan
kemudian kaki kirinya juga memjadi gemetarkedua kaki menjadi terasa berat dan sulit
untuk berjalan dan bila berjalan, jalannya menjadi terseret-seret. Selama ini pasien sudah
berobat parkinson dan minum obat dengan teratur dalam 3 tahun ini.

Objektif
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4M6V5 = 15

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 37,0C

Frekuensi nafas : 22 x/menit

Mimik wajah

: wajah seperti memakai topeng (face masking)

Cara Berjalan

: Pasien dapat berjalan tetapi lambat

Tonus

: Rigiditas sendi siku dextra dan sinistra, Cogwheel phenomen (+)

Refleks Khusus

: Glabella Meyersons Sign (+)

Tanda Rangsang Meningeal : Negatif

Gerakan Abnormal
Motorik

5555 5555
5555

VI.

: Tremor (+)

5555

Refleks Fisiologis

++ ++

Refleks Patologi -

++ + +

- -

DIAGNOSA KERJA

Diagnosis klinik

: Resting tremor, bradikinesia, rigiditas, loss of postural reflex

Diagnosis topik

: Ganglia basalis (substansia nigra pars kompakta)

Diagnosis etiologik

: Idiopatik

Diagnosis patologik : Degenerasi neuron-neuron dopaminergik

11

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

-

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Leparson 3 x 1 (Levodopa 100 mg + Benserazide HCl 25 mg)

Sifrol 1 x 0,75

Non medikamentosa:

IX.

Kontrol rutin dokter spesialis saraf

Latihan berjalan secara rutin dengan menggunakan walker
Fisioterapi rutin
PROGNOSIS
Ad Vitam

: bonam

Ad Fungtionam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

12