CASE

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Pembimbing : dr. Hardhi Pranata, Sp. S,MARS

Disusun oleh :
Devy Anggi Sitompul
11.2014.123

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Kepaniteraan Neurologi
Rumah Sakit Bhakti Yudha
Periode 5 September 2016 - 8 Oktober 2016

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BHAKTI YUDHA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. ES

Umur

: 62 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: - (Pensiun)

II. SUBJEKTIF
Auto tanggal : 16-09-2016 , pukul :14.00 WIB
Keluhan utama : Nyeri pada pinggang kanan sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan merasakan nyeri di pinggang kanan + sejak 3 tahun SMRS.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Timbulnya nyeri dirasakan jika pasien duduk lama, berdiri lama,
jongkok jika menunduk kadang terasa sakit. Bila pasien mau berjalan bagian kanan mulai dari
pinggang sampai kaki kanannya kadang terasa ngilu. Nyeri dirasakan berkurang jika pasien
berisitirahat dan tiduran dan jika di pijat di daerah pingganggnya. Pasien mengaku kambuhnya
nyeri tidak menentu namun dirasakan ketika sedang lelah. Sebelumnya pasien telah berobat dan
dilakukan terapi di RS dan sudah ada perubahan. Pasien mengaku berat badannya naik 2 Kg dari
sebelumnya. Terdapat riwayat trauma yaitu pasien pernah jatuh terduduk+ 20 tahun yang lalu.
Keluhan rasa kebas, kelumpuhan kaki dan tangan, gangguan ereksi, gangguan buang air kecil

dan air besar, berat badan yang menurun tanpa sebab dan nyeri yang bertambah saat malam
disangkal oleh pasien. Selama ini pasien mengaku jika nyerinya timbul, pasien minum obat
warung Antanan, nyeri dirasakan hanya hilang seketika saja.
Riwayat penyakit keluarga
-

Riwayat Hipertensi

: (-)

Riwayat Diabetes Mellitus

: (-)

Riwayat Penyakit Jatung

: (-)

Riwayat Stroke

: (-)

Tuberkulosis

: (-)

Riwayat kaganasan

: (-)

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi

: (-)

Riwayat Diabetes Mellitus

: (-)

Riwayat Penyakit Jatung

: (-)

Riwayat Stroke

: (-)

Riwayat Trauma Berulang

: (-)

Riwayat Hipotensi

: (-)

Riwayat kejang

: (-)

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi:

Status ekonomi baik.

III. OBJEKTIF (pada tanggal 16 September 2016)

1. Status presens

- Kesadaran

: Compos Mentis

- GCS

: E4V5M6

- TD

: 140/90 mmHg

- Nadi

: 82x / menit

- Pernafasan

: 20x / menit

- Suhu

: 36,5oC

- Kepala

: Normocephali,tidak tampak kelainan.

Mata :Ptosis (-/-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik,simetris,
pupil isokor, bulat, 3mm/ 3mm, RCL +/+ RCTL +/+

Tenggorokan

: Tidak hiperemis. Tonsil T1-T1

- Leher

: tidak ada pembesaran KGB

- Dada

: Simetris, deformitas (-)

- Paru

: Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)

- Jantung

: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Perut :Datar, supel, normotimpani, BU (+) normal,hepar dan lien

tidak
teraba membesar.

- Kelamin

: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Ekstremitas

: Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Edema (-/-)

2. Status psikikus
-

Cara berpikir

: realistik, sesuai umur

Perasaan hati

: Normotim

Tingkah laku

: pasien sadar, aktif

Ingatan

Kecerdasan

: baik, amnesia (-)

3. Status neurologikus
Tanda rangsang meningeal

- Kaku kuduk : negatif

- Laseque

: positif

- Kernig

: positif

- Brudzinski I : Negatif

: sesuai tingkat pendidikan

Neurologis
Pemeriksaan Saraf Kranialis
i)

Nervus Olfaktorius (N. I)

Penciuman

ii)

: Tidak dilakukan

Nervus Optikus (N. II)

:
Kanan

Tajam penglihatan

kiri
tidak dilakukan

Reflex pupil langsung

Reflex pupil tidak langsung

Pengenala warna

tidak dilakukan

Lapang pandang

tidak dilakukan

Fundus okuli

tidak dilakukan

iii)

Nervus Okulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV), Nervus

Abducens (N. VI)
Kanan

kiri

normal

normal

Superior

normal

normal

inferior

normal

normal

medial

normal

normal

endolftalmus

tidak ada

tidak ada

eksolatmus

tidak ada

tidak ada

Diameter

3mm

3mm

Bentuk

bulat isokor

bulat isokor

Posisi

sentral

sentral

Kelopak mata
Gerakan mata :

Pupil

Reflex cahaya langsung

Reflex cahaya tak langsung

Strabismus

Nistagmus

Gerak mata ke lateral

normal

normal

Bawah

normal

normal

Strabismus

Diplopia

N. trochlearis:

N.trigeminus:
Reflex kornea

Berkedip dengan baik pada kedua mata

N. abdusens:

iv)

Gerakan mata kelateral

normal

normal

Strabismus divergen

Diplopia

Nervus Facialis (N. VII)

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

Simetris

Simetris

Kerutan kulit dahi

Kerutan (+)

Kerutan (+)

Menutup mata

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Lipatan nasolabial

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Sudut mulut

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Meringis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Memperlihatkan gigi

Simetris

Simetris

Bersiul

Simetris

Simetris

Rasa lidah 2/3 depan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

v)

Nervus Vestibulochoclearis (N. VIII)

Kanan

vi)

Kiri

Test Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Test Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Test Swabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus Glossofarigeus (N. IX)

vii)

Arkus faring

Simetris

Daya mengecap 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Refleks muntah

Tidak dilakukan

Nervus Vagus (N. X)

viii)

ix)

Arkus faring

Tidak dilakukan

Menelan

Tidak ada kelainan

Nervus Accesorius (N. XI)

Menoleh kanan, kiri, bawah

Kuat, dapat melawan pemeriksa

Angkat bahu

Kuat, dapat melawan pemeriksa

Atrofi otot bahu

Tidak ada kelainan

Nervus Hypoglossus (N. XII)

Sikap lidah dalam mulut

Tidak ada deviasi

Julur lidah

Tidak dilakukan

Tremor

Tidak ada

e. Badan dan anggota gerak

1. Badan
a.

Motorik
Respirasi

: Spontan, simetris dlm keadaan statis dan dinamis

Duduk

: normal

Bentuk columna verterbralis

b.

: Normal

Sensibilitas
Taktil

: positif

Nyeri

: Tidak dilakukan

Thermi

: Tidak dilakukan

Diskriminasi :Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a.

Motorik
Kanan
Pergerakan

b.

Tidak

Kiri
ditemukan Tidak

ditemukan

kelainan

kelainan

Kekuatan

5555

5555

Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

Kanan

Kiri

Taktil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nyeri

Gerak dan sikap

Tekan dalam

Nyeri dalam

Termi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lokalisasi

Sensibilitas

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik
Kanan

Kiri

Pergerakan

Terbatas

Terbatas

Kekuatan

5555

5555

Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

Kanan

Kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

Gerak dan sikap

Nyeri dalam

Tekan dalam

Termi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lokalisasi nyeri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

b. Sensibilitas

4. Refleks

Refleks Fisiologis
Biceps

Triceps

Patella

Achilles

+ (menurun)

+ (menurun)

Tanda rangsang meningeal

Brudzinki I

Brudzinki II, III

Tes lasegue

<70o/>70o

Kernig

<135o/>135o

Patrick

-/-

Kontrapatrick

-/-

d. Alat vegetatif

Miksi

Defekasi : Normal

: Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-Foto Lumbo Sacral proyeksi AP / Lateral (Tanggal 3 September 2016)

Kesan :
Sesuai gambaran spondylolithesis LI-II dan spondylosis lumbalis dengan suspect HNP L.IV-V,
L.V-S1

V. RESUME
Subjektif : Pasien datang dengan keluhan merasakan nyeri di pinggang kanan + sejak 3 tahun
SMRS.

Nyeri dirasakan hilang timbul. Timbulnya nyeri dirasakan jika pasien duduk lama,

berdiri lama, jongkok jika menunduk kadang terasa sakit. Bila pasien mau berjalan bagian kanan
mulai dari pinggang sampai kaki kanannya kadang terasa ngilu. Nyeri dirasakan berkurang jika
pasien berisitirahat dan tiduran dan jika di pijat di daerah pingganggnya. Pasien mengaku
kambuhnya nyeri tidak menentu namun dirasakan ketika sedang lelah. Sebelumnya pasien telah
berobat dan dilakukan terapi di RS dan sudah ada perubahan. Pasien mengaku berat badannya
naik 2 Kg dari sebelumnya. Terdapat riwayat trauma yaitu pasien pernah jatuh terduduk+ 20
tahun yang lalu. Keluhan rasa kebas, kelumpuhan kaki dan tangan, gangguan ereksi, gangguan
buang air kecil dan air besar, berat badan yang menurun tanpa sebab dan nyeri yang bertambah
saat malam disangkal oleh pasien. Selama ini pasien mengaku jika nyerinya timbul, pasien
minum obat warung Antanan, nyeri dirasakan hanya hilang seketika saja.
Objektif: Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5),
tekanan darah 140/90 mmHg, suhu 36,5c, nadi 82 x/menit, nafas 20 x/menit. Pemeriksaan
nervus kranialis dalam batas normal. Refleks fisiologis bisep, trisep, patella dalam batas normal,
dan achilles sedikit menurun. Refleks patologis (-), Laseque <70o dextra, tanda kernig (+)
dextra, patrick (-), kontrapatrick (-).
Pada pemeriksaan penunjang, hasil X-Foto lumbo sacral didapatkan kesan : sesuai gambaran
spondylolithesis LI-II dan spondylosis lumbalis dengan suspect HNP L.IV-V, L.V-S1

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik

: Ischialgia sisi sebelah kanan + hiporefleksia pada APR dekstra dan

sinistra

Diagnosis Topis

: radiks setinggi L4-L5, L5-S1

Diagnosis Patologis

: Kompresi Radiks et causa HNP

Diagnosis Etiologik

: Trauma kompresi

VII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
1. Bed Rest
2. Hindari kerja/aktivitas berat
3. Menggunakan korset lumbal
4. Melakukan olahraga seperti berenang
5. Turunkan berat-badan
6. Fisioterapi

Medikamentosa
Gabapentin 20 mg (S. 0-0-1)
Kapsul campur (Paracetamol 300 mg/ tramadol 25 mg/ pregabalin 25 mg) 2x1

IX.PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

DEFINISI 1
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui
robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

ANATOMI
Perlu dipahami anatomi tulang belakang lumbal dapat mengarahkan dan mencari elemen
mana yang terganggu saat timbul keluhan nyeri. Kolumna vertebra dibentuk oleh serangkaian 33
vertebra yang terdiri atas: 7 korpus servical, 12 korpus thorakal, 5 korpus lumbal, 5 korpus
sakral, dan 4 koksigeal. Vertebra lumbal lebih berat dan besar dibanding vertebra lainnya sesuai
dengan peran utamanya menyangga berat badan. Setiap vertebra lumbal dapat dibagi atas 3
kesatuan elemen fungsional yaitu a) elemen anterior terdiri atas korpus vertebra, 2) elemen
posterior terdiri atas lamina, prosesus artikularis, prosesus spinosus, prosessus mamilaris, dan
prosesus aksesorius 3) elemen tengah terdiri atas pedikel. Bangunan vertebra dan paravertebral
mendapat persarafan berupa

bangunan saraf yang berasal dari cabang saraf spinal yang

dipercabangkan dekat di sebelah distal ganglion spinal memasuki kanalis vertebralis melalui
foramen intervertebralis dengan serabut nyerinya mencapai ligamentum intraspinal, periosteum,
lembaran luar anulus fibrosus dan kapsula sendi. Dengan demikian bangunan tersebut adalah
bangunan peka nyeri.2
Medula spinalis secara kasar berbentuk silindris. Pada bagian atas mulai pada foramen
magnum tengkorak, berlanjut ke medula oblongata otak, dan pada orang dewasa dibagian

inferior medula spinalis berakhir pada setinggi batas bawah vertebra lumbalis pertama. Columna
vertebralis serta dikelilingi oleh tiga meningen, yaitu duramater, arachnoidea mater, dan pia
mater. Proteksi selanjutnya oleh cairan cerebrospinal yang mengelilingi medula spinalis dalam
ruang subarachnoidea. Disepanjang sisi seluruh medula spinalis melekat 31 pasang saraf spinal
melalui radiks motorik atau anterior serta radiks sensorik atau posterior. Setiap radiks melekat
pada medula spinalis melalui satu seri radiks-radiks kecil, yang membentang disepanjang
segmen medulla spinalis yang terkait. Masing-masing radiks saraf posterior memiliki ganglion
radiks posterior, sel-selnya memberikan serabut saraf tepi dan sentral.3

Medula spinalis terdiri dari substansia grisea dan substansia alba. Substansi alba
mengandung traktus asendens dan desendens, sedangkan substansia grisea mengandung pelbagai
jenis neuron; kornu anterior terutama mengandung neuron motorik, kornu lateral terutama

mengandung neuron otonom dan kornu posterior terutama mengandung neuron somatosensorik.
Traktus ascenden adalah traktus yang membawa informasi di tubuh menuju ke otak seperti
rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak posisi dan traktus descenden adalah traktus yang membawa
informasi dari otak ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh.3

EPIDEMIOLOGI 1
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan
ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan
mengangkat.
Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian
tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi
radiks saraf.
PATOFISIOLOGI 1,5,6
Paling frekuen : L4 L5 dan L5 S1 (85%)
Menyusul di leher : C5 C6 (10%). Jarang : Torakal (5%)
Kedua bagian dari diskus yaitu nukleus pulposus dan annulus fibrosus histologik menunjukkan
perbedaan yang jelas.
-

Nukleus terdiri atas suatu jala dari serabut-serabut yang sangat halus, di dalamanya
terdapat beberapa sel, sebagian fibroblast dan sel-sel tulang rawan, dan sebagian selsel khorda. Terakhir ini merupakan elemen spesifik dari diskus. Sel-sel tersebut
berukuran besar, berinti banyak dan biasanya terletak dalam kelompok-kelompok.

Annulus fibrosus yang mengelilingi nukleus dibangun dari jaringan ikat yang lebih
kuat.

Proses prolaps dari diskus biasanya didahului oleh degenerasi dari diskus, dalam hal
mana nukleus pulposus pindah keperifer dan annulusnya meregang setempat sehingga
menonjol (diskus protrusio)

Bila annulusnya tidak dapat menahan tekanan ini, atau menjadi rusak karena trauma,
terjadi robekan, dan isinya akan menonjol ke luar (diskus prolaps) atau dapat terlepas sebagai
bagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis (diskus ruptur).

Tulang belakang diikat satu sama lain oleh macam-macam ligamen :

1. Lig. interspinalis
2. Lig. intertransversaria
3. Lig. flava
4. Lig. longitudinale

Hanya sebagian saja dari ligamentum ini yang tersangkut dalam mekanisme HNP :
1. Ligamentum longitudinale posterior ( yang mengandung serabut-serabut saraf sensibel)
terdorong ke belakang dan jarang-jarang mengalami ruptur.
2. Ligamentum flavum yang terpancang diantara busur tulang belakang seringkali menebal.

Yang terpenting bahwa diskus prolaps seringkali juga merangsang akar-akar saraf yang
terdekat, kadang-kadang sampai merusaknya. Biasanya hanya akar-akar yang pada tempat
menonjolnya nukleus yang akan tertekan. Diskus yang berprolaps konsistensinya berubah,
menjadi fibrotik keras, dapat pula mengalami perkapuran.

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus
(gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis
menekan radiks.

Sumber :
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh
berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan
pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme
nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem
saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan
bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan.
Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi
perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan
ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal
dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

ETIOLOGI 6,7
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

Degenerasi diskus intervertebralis

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

Trauma berat atau terjatuh

Mengangkat atau menarik benda berat

GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi
kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah
postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai
dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan
nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 1,5,7

Sesuai dengan radiks yang terpengaruh :

Daerah servikal :
Nyeri menjalar di area lengan pada distribusi radiks, diperburuk dengan ekstensi
leher, rotasi ipsilateral, dan fleksi lateral
Tanda dan gejala lesi LMN : kelemahan motorik atau hipestesi sesuai dengan
dermatom disertai penurunan refleks biceps dan triceps
Protrusi diskus servikal sentral menyebabkan mielopati dan juga defisit radiks
Hampir semua HNP pada servikal menyebabkan ruang gerak leher terganggu. Nyeri
makin berat bila gerak ekstensi atau fleksi leher. Pada pemeriksaan fisik dapat
ditemukan:
-

Tanda Lhermitte : nyeri seperti disetrum yang menjalar dari tengkuk ke

ekstremitas(saat leher digerakkan)

Tanda Spurling : nyeri pada penekanan ke bawah pada daerah vertex saat pasien
menolehkan kepala ke sisi yang sakit ( terjadi akibat penyempitan foramen
intervertebralis dan penambahan penonjolan diskus)

Daerah lumbar :
-

Nyeri menjalar (nyeri radikuler) dari punggung hingga ke tungkai bawah atau
kaki ( tergantung dari dermatom radiks yang terkena ).

Gerakan punggung terbatas (terutama fleksi ke depan)akibat nyeri

Nyeri diperberat dengan batuk,bersin, atau mengejan. Nyeri mereda dengan

memfleksi sendi lutut atau paha.

Tanda-tanda tegangan radiks:

o Straight leg raise (SLR = Lasegues test) atau crossed SLR (nyeri harus terjadi
pada sudut <60o) menandakan keterlibatan radiks L5 S1
o Femoral stretch test menandakan keterlibatan radiks L2-L4

o Test Bragard : modifikasi test laseque dengan mendorsofleksikan kaki

sewaktu straight leg rising test sehingga peregangan terhadap nervus isiadikus
maupun penekanan pada radiks di perbesar.

o Test Sicard : untuk mengidentifikasi atau mengkonfirmasi iritasi dari akar

saraf /sciatica.

Gejala khas pada HNP lumbar adalah gejala sensorik berupa nyeri pinggang
bawah yang disertai ischiagia (nyeri menjalar ke ekstremitas bawah sesuai distribusi saraf
ischiadikus). Nyeri diperberat oleh faktor pencetus seperti gerak pinggang, batuk,
mengejan, berdiri atau duduk lama. Nyeri diperingan oleh istirahat baring atau perubahan
posisi.

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.
masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang
punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana
saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 7

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar sepanjang
perjalanan saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu
suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit.
Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otototot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus
(HNP), dan lain sebagainya. 8

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke
tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit
nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan,
berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan
dengan menekuk punggung atau duduk.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 1,5,7,9

Nyeri punggung bawah.

Nyeri daerah bokong.

Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan
dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf
mana yang terjepit.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama
banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin
akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan
bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan
hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan
pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang
sehat.

Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah

Sistem klasifikasi yang simpel dan praktis pada NPB dapat dibagi menjadi 3 kategori; NPB Non
Spesifik, NPB karena Gangguan Neurologis (stenosis kanal dan radikulopati) dan NPB yang
disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (red flags). Prioritas pertama dalam melakukan
triage diagnosis selama menggali anamnesis dari pasien adalah melakukan identifikasi terhadap
kondisi red flags dan adanya kemungkinan potensi yellow flags.11

 NPB Non Spesifik11

-

Umur: 20 55 tahun

Keadaan umum pasien baik

Nyeri pada daerah paha, pantat dan lumbosakral

Nyeri mekanik

NPB karena Gangguan Neurologis (stenosis kanal dan radikulopati)11

-

Adanya nyeri radikular/ iskialgia

Nyeri menyebar sampai di bawah lutut, tidak hanya pada paha bagian belakang

Riwayat nyeri/ kesemutan yang lama

Tanda Laseque positif

Riwayat gangguan miksi/ defekasi/ fungsi seksual

Adanya saddle back anestesia/ hipestesia

Adanya kelemahan tungkai dan gangguan gaya lain

NPB yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (red flags)11
-

Kelainan patologik spinal yang serius antara lain keganasan tulang vertebra, radang
spinal dan sindrom kauda equina. Red flags adalah gejala dan tanda yang dapat
menunjukkan kemungkinan adanya suatu kondisi patologis spinal yang serius.
Berikat merupakan kriteria red flags:11

Usia: <20 tahun atau >55 tahun

Ada riwayat jatuh atau trauma pada tulang belakang

Nyeri dada dan gangguan bentuk tulang belakang

Terdapat kelemahan dan kesemutan pada kaki

Terdapat gangguan kencing dan buang air besar

Penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan

Panas dan merasa kurang sehat

Penggunaan steroid yang rutin dalam waktu yang lama

Memiliki penyakit kencing manis atau penyakit lain yang menurunkan daya tahan
tubuh

Yellow

Memiliki riwayat tumor ganas (kanker) atau osteoporosis

flags adalah faktor yang meningkatkan risiko untuk berkembangnya kondisi nyeri

kronik dan disabilitas jangka panjang. Faktor yang berhubungan dengan pekerjaan, stres
psikososial, mood yang depresif, beratnya nyeri dan pengaruh ke fungsional, episode nyeri
pinggang sebelumnya, dan harapan pasien.12

DIAGNOSA
Anamnesa 6,7,9,10

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N.
Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.

Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah
(sifat nyeri radikuler).

Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.

Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista
iliaka).

Nyeri Spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat,
sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
Pemeriksaan Motoris 13

Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi
di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris

Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.

Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

Tes-tes Khusus 6,7

1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)

Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.
2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari
ibu jari kaki (L5).

3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5),
atau plantarfleksi (S1).

Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit

Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan

indikasi untuk segera operasi.
5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk
operasi.
6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.
7. Tes kernique

Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5

S1 terkena.

Penunjang 9,10

Darah rutin : tidak spesifik

Urine rutin : tidak spesifik

Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan

peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil
manfaatnya untuk diagnosis.

Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia.
Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan
tingkat protrusi diskus.

MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau
kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal
mengevaluasi gangguan radiks saraf.

Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan
pembentukan osteofit.

EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

PENATALAKSANAAN 5-8

Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.
Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk
anti nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 %
penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita
butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau
pembedahan.

Terapi konservatif meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang
dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien
dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka
panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3. Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.
Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset
saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan
akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri
kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah
timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi
beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki,
naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan
untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.
Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah
semakin meningkat.

Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah
terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah
sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal
ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur.
Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk.
Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus
berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk
sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Terapi Operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri
dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat
yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan
sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus
pulposus.

 Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol
dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk
berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk
sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani
jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan
dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of
nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus
untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif
disectomy pada kasus-kasus tertentu.

Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda atau
sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja dan
aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

BENAR

BAB III
PEMBAHASAN

Telah diperiksa Pasien Tn. ES, 62 tahun datang dengan keluhan merasakan nyeri di
pinggang kanan + sejak 3 tahun SMRS. Rasa nyeri dirasakan pada kaki bagian kanan saat
berjalan. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Pasien mengatakan terdapat riwayat trauma
sebelumnya.
Keluhan nyeri pinggang ini disebabkan oleh HNP atau keluarnya nukleus pulposus dari
discus hingga menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis
pada daerah sekitar LIV-V sehingga menyebabkan turunya reflek fisiologis pada achilles. Gejala
ini sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Hal ini harus dibuktikan dengan lebih
tepat dengan pemeriksaan MRI.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5), tekanan darah
140/90 mmHg, suhu 36,5c, nadi 82 x/menit, nafas 20 x/menit. Pemeriksaan nervus kranialis
dalam batas normal. Refleks fisiologis bisep, trisep, patella dalam batas normal, dan achilles
sedikit menurun. Refleks patologis (-), Laseque <70o dextra, tanda kernig (+) dextra, patrick (-),
kontrapatrick (-).
Pada pemeriksaan penunjang, hasil X-Foto lumbo sacral didapatkan kesan : sesuai
gambaran spondylolithesis LI-II dan spondylosis lumbalis dengan suspect HNP L.IV-V, L.V-S1
Selain itu, dari gejala klinis, pasien masih tergolong dalam keadaan yang masih ringan karena
tidak adanya gangguan motoric sedang sampai berat dan atrofi (kekuatan motorik masih bagus),
tidak ada gangguan sensibilitas saddle anesthesia dan tidak ada gangguan sfingter(tidak ada
keluhan BAK dan BAB).
Dengan kondisi pasien sekarang dapat diberikan

penjelasan kepada pasien tentang

penyakit, kemungkinan penyebab dan pilihan terapi, fisioterapi dan menyarankan untuk
dilakukan MRI. Untuk mengurangi gejala dapat diberikan obat Gabapentin 20 mg (S. 0-0-1),
Kapsul campur (Paracetamol 300 mg/ tramadol 25 mg/ pregabalin 25 mg) 2x1. Penting sekali
untuk dijelaskan kepada pasien bahwa penggunaan obat hanyalah untuk mengurangi gejala nyeri,
pasien juga disarankan untuk memakai korset lumbal dan fisioterapi apabila belum ada rencana
melakukan operasi. Aktivitas fisik yang berat juga harus dikurangi.

Penting untuk menjelaskan kepada pasien prognosis penyakitnya secara ad vitam adalah
bonam dimana penyakit yang diderita tidak mengancam jiwa. Prognosis ad functionam pasien ini
juga dubia ad bonam karena regenerasi pada cedera saraf lebih lambat daripada regenerasi sel-sel
lainnya. Prognosis ad sanationam pasien ini adalah dubia ad bonam karena berdasarkan keadaan
pasien, faktor penyulit dan ada tidaknya yellow flags yaitu pekerjaannya mengangkat barang
berat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi

2. Suharjanti I, RI Wardah, Sani AF. Clinical practice in neurologi 2014. Surabaya: Airlangga
university press;2014.h.207-15
3. Maulani RF. Neuro anatomi klinik. Edisi 2. Jakarta:EGC; 1996.h.175-7
4. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat.
87-95. 1999
5. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat.
182-212.
6. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan
keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
7. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT
Dian Rakyat. 203-205
8. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-nyeri-pinggang-hnp/
[diakses 23 September 2016]
9. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernianukleus-pulposus-hnp/ [diakses 23 September 2016]
10. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id
Sidharta, Priguna., 2004.
11. Suryamiharja A [et al]. Nyeri neuropatik di daerah punggung bawah (Low back pain) dalam
Konsensus nasional 1: Diagnostik dan penatalaksanaan nyeri neuropatik. Jakarta: Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2011.h.29-33
12. Emril DR. How to diagnose low back pain properly dalam nyeri pinggang bawah. Jakarta:
Perhimpunan Dokter spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2013.h.17-41
13. Lain. W, Graham L. Essential Neurology. Clinical skill, Physical sign dan Anatomy. Fourth
edition. Blackwell Publishing, USA. 2005