LAPORAN KASUS

FARINGITIS VIRAL + DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Disusunoleh:
DevyAnggiS
112014123

Pembimbing:
Dr.SedyoWahyudi,Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO, SEMARANG
PERIODE 21 SEPTEMBER-28NOVEMBER 2015
1

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT PANTI WILASA Dr. CIPTO, SEMARANG

Nama

: Devy Anggi S

Nim

: 112014123

Tanda Tangan:
.............................

Dr Pembimbing / Penguji: dr.Sedyo Wahyudi, Sp.A

.............................
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: An. A
Tempat / tanggal lahir : Semarang, 08-09-2014

Suku / Bangsa: Jawa / Indonesia

Pendidikan: Belum sekolah
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Jenis kelamin: Laki-laki

Usia: 1 tahun
Agama: Islam
Alamat: Kebon Harjo, Semarang
Masuk RS : 06-10-2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. A
Usia : 35 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Kebon Harjo, Semarang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Penghasilan : Rp. 1.000.000,-

Ibu : Ny. I
Usia : 35 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Kebon Harjo, Semarang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : -

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ny. I
Keluhan Utama

Tanggal : 7 Oktober 2015

Jam : 10.20 WIB

: Muntah sejak sejak 1 hari SMRS.

Keluhan Tambahan : Batuk, pilek, demam, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang
2

Tiga hari SMRS pasien mengalami batuk-pilek. Batuk disertai dahak berwarna
bening. Pilek berupa lendir berwarna bening. Tidak ada rasa gatal pada tenggorokan maupun
demam. Nafsu makan pasien masih baik. Tidak ada mual-muntah. Tidak ada keluhan BAK
maupun BAB.
Dua hari SMRS masih terdapat keluhan batuk-pilek namun disertai demam. Demam
bersifat naik-turun. Demam terutama pada malam hari kemudian saat pagi hari demam turun
disertai dengan keluarnya keringat. Demam tanpa disertai rasa menggigil. Batuk disertai
dahak berwarna bening. Pilek berupa lendir berwarna bening. Nafsu makan pasien masih
baik. Tidak ada mual-muntah. Tidak ada keluhan BAK maupun BAB.
Satu hari SMRS pasien mengalami muntah. Muntah terhitung 4x dalam sehari. Ibu
pasien mengaku pasien memuntahkan makanannya sehabis makan yaitu setelah pasien tidur,
kemudian pasien bangun dan batuk -batuk. Lalu saat batuk barulah pasien muntah, muntah
berisi makanan dan cairan. Tiap kali muntah gelas aqua. Batuk-pilek dan demam masih
dirasa. Keluhan demam masih sama seperti kemarin, demam terutama pada malam hari
kemudian saat pagi hari demam turun disertai dengan keluarnya keringat. Demam tanpa
disertai rasa menggigil. Ibu pasien mengaku nafsu makan pasien menurun, pasien hanya mau
minum ASI. Bila diberi ASI pasien menyusu dengan kuat. BAK masih sering, dengan warna
kuning jernih. Tidak ada keluhan pada BAB. Namun anak tampak lemas seharian. Akhirnya
pasien dibawa ke RS Panti Wilasa Dr. Cipto.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN :
Perawatan Antenatal :
Penyakit Kehamilan : Infeksi TORCH atau infeksi lain (-)
Preeklampsia, gawat janin (-)
Pemakaian obat-obatan, narkotika (-)
KELAHIRAN :
Tempat kelahiran

: Semarang, 8 September 2014

Penolong Persalinan

: Bidan

Cara Persalinan

: Normal, Pervaginam

Masa Gestasi

: 37 Minggu

Keadaan Bayi

: Saat lahir, bayi langsung menangis, seluruh tubuh bayi berwarna

kemerahan

Berat badan lahir

: 3300 gram
3

Panjang badan lahir

: 48 cm

Lingkar kepala

: ibu pasien lupa

Kelainan bawaan

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama

: 6 bulan

Psikomotor
Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 11 bulan

Berdiri

: 1 tahun (berdiri sambil berpegangan)

Berbicara

: 1 tahun berbicara 3 ( papa mama spesifik)

Membaca dan menulis

: - bulan

Perkembangan pubertas

: -

Gangguan perkembangan mental dan emosi :

RIWAYAT IMUNISASI
(+) BCG 1x : 2 bulan
(+) DPT 3x

: 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan

(+) Polio 3x : 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan,

(+) Hep B 3x : setelah lahir, 1 bulan, 6 bulan
(+) Campak : 9 bulan
Kesimpulan : Imunisasi lengkap.
RIWAYAT NUTRISI
Susu

: Saat diberi susu formula usia 6 bulan, pasien muntah. Kemudian

sampai saat ini tidak pernah lagi diberikan susu formula. Digantikan
dengan ASI.

Makanan padat
Makanan sekarang

: Dimulai pada umur 6 bulan, yaitu biskuit bayi, dan pisang yang
ditumbuk.
:

Nafsu makan : Kurang

Variasi

: Sup ayam, Nasi, sayur, daging, biskuit, roti, coklat.

Jumlah

: 1 mangkok

Frekuensi

: 3-4 kali/hari
4

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(-) Sepsis
(-) Tuberkulosis
(-) Asma
(+) Diare akut

(-) Meningoencephalitis
(-) Pneumonia
(-) Alergi Rhinitis
(-) Diare kronis

(-) Kejang demam

(-) Alergi lainnya
(-) Gastritis
(-) Amoebiasis

(6 bulan)
(-) Disentri
(-) Tifus abdominalis
(-) Batuk rejan
(-) Demam reumatik akut
(-) Glomerulonephritis
(-) Pleuritis

(-) Kolera
(-) DHF
(-) Tetanus
(-)Penyakit jantung rematik
(-) Sindrom nefrotik
(-) Operasi

(-) Difteri
(-) Polio
(-) Penyakit jantung bawaan
(-) ISK
(-) Pneumonia
(-) Kecelakaan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Sekret

(-) Trauma

(-) Nyeri

(-) Kuning/ ikterus

(-) Ketajaman Pengelihatan

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

Kepala
Mata

Telinga
(-) Nyeri
Hidung
(+) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(+) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing

(-) Bibir

(-) Gusi

(-) Lidah

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
5

(-) Nyeri Tenggorokan

(+) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada

(-) Berdebar

(-) Sesak napas

(-) Batuk darah

(+) Batuk

(-) Nyeri dada

(-) Mengi
Abdomen
(-) Mual

(-) Konstipasi

(+) Muntah

(-) Diare

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran Kemih
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan Otot
(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri (pegal)

(-) Bengkak

(-) lain lain: Ekstremitas

(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Sianosis

(-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg)

: 8 kg

Berat badan tertinggi (kg)/ kapan

: 8,5 kg saat usia 9 bulan

Berat badan sekarang (kg)

: 7,8 kg

PEMERIKSAAN FISIS
Tanggal : 07 Oktober 2015

Jam : 10. 20

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

6

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 82 kali per menit

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 25 kali/menit, reguler, thoracoabdominal

Suhu

: 39oC

Data antropometri
Tinggi badan

: 79 cm

Berat badan

: 7,8 kg

Lingkar kepala

: 49 cm

IMT

: 12,6 kg/m2

BB/U

: SD 0 s/d-2 normal
Kesan : Berat badan normal (gizi normal)

TB/U

: SD 0 s/d 2 normal
Kesan : Tinggi badan normal (gizi normal)

BB/TB

: SD < -3

severly wasted

Kesan : Gizi kurang tampak kurus

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Bentuk dan ukuran

: Normocephalus, tidak ada sikatrik,ubun-ubun kecil tidak

cekung, rambut tipis

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat

Isokor, mata tidak cekung

Telinga

: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya normal

Hidung

: Tidak ada deviasi septum, ada sekret berwarna bening agak

kental

Tenggorokan

: Faring hiperemis, T1-T1

Leher

: KGB servikalis tidak membesar

Tiroid tidak membesar

Gigi-Mulut

: Bibir normal, tidak sianosis, tidak pucat, gigi lengkap tidak

ada caries dentis, mukosa bibir lembab, lidah normal tidak
tampak adanya selaput.
7

Thorax
Paru-Paru:
Inspeksi

: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris baik saat statis
maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga, jenis pernapasan torakoabdominal

Palpasi

: Tidak ada retraksi sela iga, pergerakan dinding dada simetris baik
saat statis maupun dinamis, vocal fremitus normal.

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Bunyi napas vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada ronki, tidak
ada wheezing

Jantung :
Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi

: BJ I-II murni regular, tidak ada Gallop, tidak ada Murmur

Abdomen:
Inspeksi

: Datar, tidak ada bekas luka, tidak tampak gerakan peristaltik

Auskultasi

: Bising usus meningkat

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi
-

Dinding Perut

: Lemas

Turgor Kulit

: Normal

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Tidak teraba

Lain-lain

: Tidak ada

Kulit
Warna

: Sawo matang

Jaringan parut

: Tidak ditemukan

Pertumbuhan rambut : Tidak ada kelainan

Suhu raba

: Febris

Keringat

: Umum (-) / Setempat (-)

Lapisan lemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ditemukan
8

Pigmentasi

: Tidak ditemukan

Pembuluh darah

: Normal

Lembab/ kering

: Lembab

Turgor

: Tidak ada penurunan

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Sianosis

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan.
Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan.
Extremitas
Tonus : Normal

Akral hangat:

Massa : Normal

Sendi : Normal

Kekuatan :

Edema :

+5

+5

+5

+5

_
_

Kelenjar getah bening

Sensori :

Cyanosis :

: Tidak teraba pembesaran

Pemeriksaan neurologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks

: Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tanggal 7/ 10/ 2015
Darah Lengkap :
Hemoglobin : 14,3 g/dL
9

Hematokrit

: 43 %

Leukosit

: 10.600 /uL

Trombosit

: 155.000/uL

Eritrosit

: 54.000.000/uL

MCV

: 79 fL

MCH

: 27 pg

MCHC

: 34 g/dL

Tanggal 8/10/2015
Darah lengkap :
Hemoglobin

: 13,0 g/dL

Hematokrit

: 39 %

Leukosit

: 8.600/uL

Trombosit

: 241.000/uL

Eritrosit

: 49.000.000/uL

MCV

: 80 fL

MCH

: 27 pg

MCHC

: 33 g/dL

Faeces Rutin :
Amuba

: -

Leukosit

: 1-2

Eritrosit

: 0-1

Telur Cacing : Lain-lain

: -

Lemak

: -

RINGKASAN
Anak laki-laki usia 1 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan muntah sejak 1
hari SMRS. Muntah 4x dalam sehari, dan tiap kali muntah berisi makanan dan cairan 1/2
gelas aqua. Keluhan lain yang disampaikan adalah adanya demam, batuk, pilek dan lemas.
Demam terutama pada malam hari, tidak ada menggigil, maupun keluar keringat pada malam
hari. Batuk-pilek berupa lendir berwarna bening.
10

Pemeriksaan Fisik: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, suhu 39 C,

nadi 80 x/menit, RR 25 x/menit, faring hiperemis, sekret bening pada hidung, turgor kulit
baik, bising usus normal.
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan Hb 14.300 /uL, eritrosit
54.000.000, Faeces rutin didapatkan leukosit 1-2, eritrosit 0-1
DIAGNOSIS KERJA
Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Sedang
Dasar diagnosis: Dipikirkan diare akut karena pada pasien terjadi peningkatan
frekuensi defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan berlangsung tidak lebih dari 14
hari. Keadaan

dehidrasi yang dialami pasien diperkuat dengan adanya keluhan

muntah-muntah lebih dari 4x dalam sehari, namun pasien masih lahap minum, dan
disertai keadaan fisik yaitu pasien tampak letargis, turgor kulit baik dan mata agak
sedikit cekung. Hal tersebut menggambarkan kondisi dehidrasi derajat ringan-sedang.
Pada pemeriksaan penunjang faeces rutin didapati adanya leukosit dan eritrosit.
ISPA- Faringitis Viral
Dasar diagnosis: Adanya rinorea faring hiperemis, batuk dan ditandai juga dengan
adanya sekret dan dahak yang berwarna bening yang terjadi sebelum adanya tandatanda lain seperti demam dan adanya diare. Diare yang terjadi pada faringitis viral
juga harus disingkirkan penyebabnya apakah oleh karena infeksi pada faring ataukah
infeksi pada alat pencernaan.
DIAGNOSIS BANDING
Disentri
Didapati kecurigaan disentri dikarenakan terdapatnya eritrosit pada pemeriksaan
faeces rutin. Namun hal ini dapat disingkirkan dengan merujuk hasil negatif dari
pemeriksaan adanya amuba.
Faringitis Bakterial
Dasar diagnosis banding:
Tuberculosis
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
11

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Edukasi

PROGNOSIS
1. Ad Vitam
: ad bonam
2. Ad Fungsionam : ad bonam
3. Ad Sanationam : ad bonam
FOLLOW UP
8/10/2015
S : Demam -, BAB cair 4X, BAK normal, mual-muntah +, muntah 4x, anak lemas,
menyusu kuat, nafsu makan menurun
O: OS tampak lemas, Nadi : 126x/menit kuat angkat +, RR: 26 x/menit, Suhu: 37,8oC
Mata tidak tampak cekung, mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, CRT>2 detik,
Tampak sekret bening pada hidung
A: ISPA + Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
P: Zinkid 2 x 1
Smecta tab
9/10/2015
S : Anak sudah aktif bermain, BAB normal, BAK: normal, mual muntah -, menyusu kuat,
nafsu makan baik
O: Nadi : 90x/menit, RR: 26 x/menit, Suhu: 37,4oC
Mata tidak tampak cekung, mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, CRT>2 detik,
Sekret hidung
12

A: Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang + ISPA

P: Pasien dapat pulang

13