SPB

KODE DOKTER

KODE DOKTER

NO

NAMA KLINIK

NO.
URUT

STATUS

dr.AGUS DWI PITONO

NO. URUT

NIK

NIK

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

591599

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

260064

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

380287

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

440167

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

440535

PEG

dr.AGUS DWI PITONO

632498

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

370102

PEG

dr.AGUS DWI PITONO

601664

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

491101

PEG

dr.AGUS DWI PITONO

10

601664

PEG

dr.AGUS DWI PITONO

11

760006

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

12

591599

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

13

521258

PEG

dr.AGUS DWI PITONO

14

760006

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

15

501162

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

16

440167

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

17

250492

PEG

dr.AGUS DWI PITONO

18

601664

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

19

410745

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

20

541271

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

21

541271

PENS

dr.AGUS DWI PITONO

22

541271

Jumlah Kunjungan

22

Jumlah Rujukan RJTL

Jumlah Rujukan Lab

Jumlah Rujukan RI

Petunjuk tabel
Diisi yang warna putih saja

LOKER HR
NAMA PEGAWAI

NAMA PEGAWAI

BAND
POSISI

BAND POSISI BARU

BAND POSISI BAND POSISI BARU

DIVISI

HRC

DIVISI

HRC

LOKER HR
BARU/HOST
AREA

KODE NIKKES

LOKER HR BARU KODE NIKKES

SYAMSIAH YUSUF

VII

#N/A

PENS

PENS005

SIDIK M

VII

#N/A

PENS

PENS005

JUSUF H ISHAKA

VII

#N/A

PENS

PENS005

USMAN ACHMAD

VI

#N/A

PENS

PENS005

HASAN ABDUL GANI

#N/A

PENS

PENS005

005

DIV-TR5

HRE5

P59

VII

#N/A

PENS

PENS005

NURDIN YUSUF

IV

004

DIV-TR5

HRE5

P59

AHMAD ISMAIL

VII

#N/A

PENS

PENS005

NURDIN YUSUF

IV

004

DIV-TR5

HRE5

P59

YATI SARTIKA

005

DIV-TR5

HRE5

P59

MUHAMAD TAYEB TARA

ABDUL HAMID MUHAMAD

SYAMSIAH YUSUF

VII

#N/A

PENS

PENS005

MUMUH (ALM.)

III

#N/A

PENS

PENS003

005

DIV-TR5

HRE5

P59

YATI SARTIKA

ISHAKA MANSYUR

VII

#N/A

PENS

PENS005

USMAN ACHMAD

VI

#N/A

PENS

PENS005

AMIN IDRIS M (ALM)

VII

#N/A

PENS

PENS007

IV

004

DIV-TR5

HRE5

P59

YUSUF M HM

VII

#N/A

PENS

PENS005

SYAFRUDDIN H. IDRUS

#N/A

PENS

PENS005

SYAFRUDDIN H. IDRUS

#N/A

PENS

PENS005

SYAFRUDDIN H. IDRUS

#N/A

PENS

PENS005

NURDIN YUSUF

YAKES TELKOM
AREA : JAWA TIMUR
DAFTAR RINCIAN REALISASI PENGOBATAN PASIEN TELKOM

KODE
NIKKES
BARU

NIKKES

NAMA PASIEN

TGL LAHIR

ODE NIKKES BARU NIKKES

NAMA PASIEN

TGL LAHIR

UMUR
PASIEN

UMUR PASIEN BARU

UMUR PASIENUMUR PASIEN BARU

000

591599.000

DUDUNG PERMANA

12/7/1959

57

056.8575342465753

000

260064.000

SIDIK M

2/13/1926

91

090,7013698630137

000

380287.000

JUSUF H ISHAKA

5/5/1938

78

078.4821917808219

000

440167.000

USMAN ACHMAD

3/12/1944

73

072,6246575342466

000

440535.000

HASAN ABDUL GANI

8/14/1944

72

072.2054794520548

000

632498.000

MUHAMAD TAYEB TARA

2/2/1963

54

053,7232876712329

000

370102.000

ABDUL HAMID MUHAMAD

3/1/1937

80

079.6657534246575

000

601664.000

NURDIN YUSUF

10/10/1960

56

056,0465753424658

000

591599100

AHMAD ISMAIL

12/31/1949

67

066.841095890411

000

601664.000

NURDIN YUSUF

10/10/1960

56

056,0575342465753

000

760006.000

YATI SARTIKA

3/5/1976

41

040.6493150684932

000

591599.000

DUDUNG PERMANA

12/7/1959

57

056,9150684931507

000

521258.000

SITI NURHAYAT

10/13/1952

64

064.0739726027397

000

760006.000

YATI SARTIKA

3/5/1976

41

040,6657534246575

000

501162.000

ISHAKA MANSYUR

7/1/1950

66

066,3616438356164

000

440167.000

USMAN ACHMAD

3/12/1944

73

072.6712328767123

000

250492.000

HAWSAH

4/1/1925

92

091,6301369863014

000

601664.000

MUKMINAH

10/10/1960

56

056.0794520547945

000

410745.000

YUSUF M HM

12/31/1941

75

074,8767123287671

000

541271.000

SYAFRUDDIN H. IDRUS

3/13/1954

63

062.6794520547945

000

541271.000

SYAFRUDDIN H. IDRUS

3/13/1954

63

062.6794520547945

000

541271.000

SITI JAENAB

3/13/1954

63

062,6794520547945

TANGGAL BEROBAT

KODE
PENYAKIT
(ICD-X)

TGL BEROBATKODE PENYAKIT (ICD-X)

NAMA PENYAKIT

KODE
PENYAKIT
BARU

NAMA PENYAKIT

KODE PENYAK

01/10/16

E11

DIABETES MELITUS YANG TIDAK TERGANTUNG INSULIN

10.1

04/10/16

M05

ARTHRITIS RHEMATOID SEROPOSITIF

027

08/10/16

M79

GANGGUAN JARINGAN LUNAK LAINNYA, NOS

027

08/10/16

J06

INFEKSI SALURAN NAFAS ATAS AKUT PADA TEMPAT YANG TIDAK

022

10/10/16

M79

GANGGUAN JARINGAN LUNAK LAINNYA, NOS

027

10/10/16

M50

GANGGUAN DISC CERVICAL

027

10/10/16

J00

NASOFARINGITIS AKUT

022

13/10/16

T31

LUKA BAKAR DIKLASIFIKASI MENURUT LUAS DARI PERMUKAAN

036

17/10/16

S82

FRAKTUR TULANG TUNGKAI BAWAH TERMASUK ANKLE

036

17/10/16

T31

LUKA BAKAR DIKLASIFIKASI MENURUT LUAS DARI PERMUKAAN

036

18/10/16

J02

FARINGITIS AKUT

022

22/10/16

E11

DIABETES MELITUS YANG TIDAK TERGANTUNG INSULIN

10.1

24/10/16

J02

FARINGITIS AKUT

022

24/10/16

J06

INFEKSI SALURAN NAFAS ATAS AKUT PADA TEMPAT YANG TIDAK

022

24/10/16

k30

GANGGUAN FUNGSI LAMBUNG

025

25/10/16

K30

GANGGUAN FUNGSI LAMBUNG

025

25/10/16

A09

DIARE DAN GASTROENTERITIS OLEH PENYEBAB INFEKSI TERT

001

25/10/16

N39

GANGGUAN SISTEM KEMIH LAINNYA

028

28/10/16

J18

PNEUMONIA OLEH ORGANISME YANG TAK DIKLASIFIKASIKAN

022

31/10/16

M05

ARTHRITIS RHEMATOID SEROPOSITIF

027

31/10/16

M05

ARTHRITIS RHEMATOID SEROPOSITIF

027

31/10/16

l50

URTIKARIA

026

Penanggung Jawab

NAMA OBAT

VOL

RUJUKAN
RJTL

KODE LAYANAN
LAB

URAIAN
LAYANAN

HASIL

NAMA OBAT

VOL

SPESIALISASI

KODE LAYANAN

JENIS LAYANAN

HASIL

Metformin,Amlodipin,Neurodex

Renadinac,Neurodex

Itramol,Neurodex

Zemoxil,coparcetin,neurodex

Renadinac,Neurodex

2
Bedah

Zemoxil,Sanmol<Neurodex

Zemoxil,Mefentan

2
Bedah

Zemoxil,Mefentan,Salep Kulit Gentamysin

Hufanoxil,Coparcetin,Neurodex

Metformin,Amlodipin,Neurodex

Zemoxil,Sanmol<Neurodex

Zemozil,Coparcetin,Neurodex

Plantacid,Tidifar

Anflat,Tidifar

Primadex Forte,Anflat,Tidifar

Primadex forte,Anflat

Zemoxil,Bronchitin,Sanmol,

Renadinac,Lanadexon,Tidifar

Renadinac,Lanadexon,Tidifar
Lanadexon,Osphen.Neurodex

Laboratorium

#N/A

RUJUKAN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT

RS PKU Muhammmadiyah Kota Bima

RS PKU Muhammmadiyah Kota Bima

NOMOR :

Kota Bima, 02 Nopember 201

Kepada Yth.
Manager YAKES TELKOM JAWA TIMUR
Jl. Ketintang No.152a
Surabaya

Perihal

: TAGIHAN KAPITASI

Dengan hormat,
Sesuai dengan PKS No.

/HK.810/Yakes-053/2015 tanggal

TELKOM AREA JATIM dengan ............... , kami sampaikan berkas tagihan

antara YAKE

KAPITASI unt

pegawai dan pensiunan beserta keluarga PT. TELKOM PERIODE : 1 - 30 JUNI 2015 yan
berobat di ................. sebagai berikut :
Total Tagihan

Terbilang

: TIGA BELAS JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

No rekening
Nama Bank
Atas nama

:
:
:

Rp 13.750.000,-

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dimohonkan realisasinya dapat kami terima dala
waktu yang tidak terlalu lama.
Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

dr.Agus dwi pitono

* Menyesuaikan tagihan

Kota Bima, 02 Nopember 2016

nggal

berkas tagihan

antara YAKES
KAPITASI untuk

ODE : 1 - 30 JUNI 2015 yang

ULUH RIBU RUPIAH

asinya dapat kami terima dalam

kan terima kasih.

SUDAH TERIMA DARI

: YAKES TELKOM AREA V JATIM

BANYAKNYA UANG

: TIGA BELAS JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

UNYUK PEMBAYARAN

: Tagihan KAPITASI bagi pegawai dan pensiunan beserta keluarga PT.

TELKOM Periode 1 - 30 April 2015 dengan No. Tagihan :

JUMLAH

Rp 13.750.000,-

EA V JATIM

TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

agi pegawai dan pensiunan beserta keluarga PT.

0 April 2015 dengan No. Tagihan :

Kota Bima, 02 Nopember 2016

MATERAI DAN CAP

dr. Agus Dwi Pitono

KODE MITRA
813
887
805
840
234
811
841
819
890
891
892
893
895
896
897
820
235
899
888

MITRA
dr. Dwinarti A.
dr. PRETTY BRILLIANT OCTOVINA
dr. Bambang Harijadi
dr. Hj. Nurhasanah
KLINIK SEHAT
dr. Don Sofyan
dr. Peny Sriasih
dr. Gusti Made Candrawati
dr. TRI SUKMA SETIANI DENNY
dr. PUJIANTO
dr RATNA FARIDA ZS
dr. M. ZAINAL ARIFIN
drg. SUHENDRI
dr. B. SUHARGO WITJAKSONO
dr. LAKSMITA ADITYA R
dr. H. Sardjono Baskoro
KLINIK SEMEN GRESIK
KLINIK SALSABILA MEDIKA KEDIRI
KLINIK CORDOVA

ALAMAT
JL. NANAS I BLOK H8 28 Bungul Permai Pasuruan
JL. DR SUTOMO NO 58 PONOROGO
Jl. A. Yani No.20 - Probolinggo
Jl. Cokroaminoto No. 84 - Probolinggo
Jl. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 2 KRAKSAAN
Jl. Hasanuddin No.91A - Sidoarjo
Jl. Pondok Mutiara Harum AF 12 Sidoarjo
Jl. WR Supratman No.28 - Situbondo
Jl. Sidosermo Indah 37 Surabaya
Jl. Babatan Pratama XIV Blok L 6 Surabaya
Jl. Jemursari 6 N0 26 Surabaya
Jl. Jemursari VII No. 8 Surabaya
Jl. Ketintang Wiyata VI / 15 Surabaya
Jl. Karah Indah V / C - 20 Surabaya
Jl. Karah Indah Surabaya
Jl. I Gusti Ngurah Rai No.7 - Trenggalek
Ds Bogorejo, Merakurak Tuban
Jl. Penanggungan No.87 Kediri
Jl. Supriyadi I/14 Tulungagung

KOTA
PASURUAN
PONOROGO
PROBOLINGGO
PROBOLINGGO
PROBOLINGGO KRAKSAAN
SIDOARJO
SIDOARJO
SITUBONDO
SURABAYA
SURABAYA
SURABAYA
SURABAYA
SURABAYA
SURABAYA
SURABAYA
TRENGGALEK
TUBAN
KEDIRI
TULUNGAGUNG

KODE KEGIATAN
Nama Kegiatan
1.1 Konsultasi Dokter
1.2 Pemeriksaan dengan Resep Dokter
1.3 Tindakan tanpa Resep Dokter
1.4 Tindakan dengan Resep Dokter
10.1 Jumlah Restitusi Rawat Jalan
10.2 Jumlah Restitusi Rawat Inap Bedah
10.3 Jumlah Restitusi Rawat Inap Non Bedah
10.4 Jumlah Restitusi Kaca Mata
10.5 Jumlah Restitusi Hearing Aid
10.6 Jumlah Restitusi Prothesa
10.7 Jumlah Restitusi Lainnya
10.8 Jumlah Restitusi Alat rehabilitasi
2.1 Konsultasi Dokter Gigi
2.2 Pemeriksaan dengan Resep Dokter Gigi
2.3 Tindakan tanpa Resep Dokter Gigi
2.4 Tindakan dengan Resep Dokter Gigi
3.1 Pembuatan Protesa Gigi
4.1 Pemeriksaan KB/KIA
5.1 Rujukan ke Dokter Spesialis di Luar RS
5.2 Rujukan ke Dokter Spesialis di RS
5.3 Rujukan ke Dokter Gigi Spesialis
6.1 Rujukan ke Laboratorium di Luar RS
6.2 Rujukan ke Laboratorium di Dalam RS
6.3 Rujukan ke Radiologi dan Imaging
6.4 Rujukan Hemodialisa
6.5 Rujukan Kemoterapi
6.6 Rujukan Fisioterapi
7.1 Rujukan ke Optik
8.1 Rujukan Rawat Inap Bedah
8.2 Rujukan Rawat Inap Non Bedah