PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK
Nama

:Hilman Haidar

No. RM/Ruang : 25 68 78/IA5

Tanggal masuk : 08 Oktober 2016
Dokter

: dr. Ari Kurniasih, Sp.A

I. Identitas Pribadi
Nama pasien

: Hilman Haidar

Umur

:2 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Orangtua
Ayah

Ibu

Nama

: Muhammad Mukhsin

Nama

: Elvi Choiriah

Usia

: 45 tahun

Usia

: 33 tahun

Pekerjaan

: PNS

Pekerjaan

: PNS

Pendidikan

: S1

Pendidikan : S1
Alamat

: Jl. Bayangkara

Agama/Suku

: Islam

II. Riwayat Penyakit Saat Ini

Keluhan Utama : Demam
K. Tambahan

: flu (+), batuk (+)

Telaah

: - Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan demam

sejak 3 hari yang lalu (sejak hari rabu, 5 oktober 2016). Kreatristik
demamnya dialami secara tiba tiba dan terus menerus. demam yang
dialami tidak ada waktu naik ataupun turun baik siang maupun malam
hari.Demam turun jika diberikan obat (paracetamol). Demam tidak
disertai menggigil dan keringat dingin.
- Pasien juga mengeluhkan flu (+) disertai ingus berlendir berwarna
jernih dan megeluhkan batuk sejak 7 hari yang lalu, batuk tidak disertai
dahak.Sesak ( - ).

-Os juga megeluhkan mual dan muntah sejak 5 hari, frekuensi muntah
2x dalam sehari, muntahan lebih banyak air dari pada ampas, sebanyak
1 gelas aqua, nyeri perut (+).
- Os juga megeluhkan pusing 7 hari, seperti berputar-putar, perut
kembung (+). BAK dan BAB (+) Normal
Riwayat Penyakit yang Pernah diderita : Tidak ada
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

: Tidak ada

Riwayat Penggunaan Obat

: Paracetamol

Riwayat Alergi Obat

: Tidak ada

Riwayat Kelahiran

Normal

Vacum

Dokter

Bidan

Forceps

Sectio

Caesaria
a. Ditolong oleh

b. Keadaan Saat Lahir:

c. BBL:

Segera Menangis

3500 gram

R. Imunisasi

R. Perkembangan

PBL:
BCG

53

cm

DPT ....kali

Tidak Segera Menangis

LK: ...................cm

Polio ...kali

Membalikkan Badan .... bulan

Berbicara ..... bulan

Berjalan 12 bulan
Lainnya:
Riwayat Makanan
a. 0-6 bulan
: 3 bulan Asi Ekslusif

Campak ....kali

Menegakkan Kepala .... bulan

ASI

Lainnya..........

Hepatitis B....kali
Lainnya:......
Duduk .....bulan

Berdiri ..... bulan

Merangkak ..... bulan

Lainnya

: Bubur

b. 6-8 bulan
ASI

Makan pagi/siang/malam

: Bubur 3 kali

Makanan selingan

: promina

Lainnya

:-

c. 8-12 Bulan
ASI

Makan pagi/siang/malam : bubur 3 kali

Makanan selingan

: biskuit

Lainnya

:-

d. 12-23 bulan
ASI

Makan pagi/siang/malam : Nasi 3 kali

Makanan selingan

: -

Lainnya

:-

PEMERIKSAAN FISIK
I.

Keadaan Umum

Kesan Keadaan Sakit

: Sakit Sedang

Sensorium

: Kualitatif : CM Kuantitatif : GCS 15 ( E: 4 V: 5 M : 6 )

Nadi

:100 x/i Reguler

Pernafasan

: 26 x/i ( 20-30 x/i)

Temperatur

: 38,6 oC (36 oC -37,4 oC)

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg ( 90-105 ) (55-70) mmHg

Irreguler (70-110 x/i)

Data Antropometri
Berat Badan

: 15 kg

Tinggi Badan

: 94 cm

Lingkar Lengan Atas

: 8 cm

Lingkar Kepala

: 50 cm

Status Gizi
BB / Umur :___________________________________________
TB / Umur :_____________________________________________
BB / TB

: _______________________ _____________________

Lingkar Lengan Atas :_____________________________________________________

Lingkar Kepala

: Mean SD 50% ( Normal)________________________________

II. Pemeriksaan Fisik

Kulit
a. Sianosis : tidak ditemukan
b. Ikterus

: tidak ditemukan

c. Pucat

: tidak ditemukan

d. Turgor

: kembali cepat

e. Edema

: tidak ditemukan

f.

Lainnya :

Rambut : hitam, tebal, lurus, dan tidak mudah di jabut

Kepala

Normal

Mikrosefali

Makrosefali

a. Wajah
- Dismorfik :

Ya

Tidak

Lainnya: ________

b. Mata
- Palpebra

Edema

Lainnya

:_______________________________

Ya

Tidak

- Konjungtiva

Pucat

Ya

Tidak

Lainnya: __

Hyperemis:

Ya

Sekret

Ya

Lainnya

: ______________________________

Ikterus

Lainnya

: ______________________________

Isokor

Refleks Cahaya : +/+ kanan sama dengan kiri

Lainnya

Tidak

Tidak

Sklera

Ya

Tidak

Pupil

c. Hidung

Ya

Tidak

:: simetris, (DBN), sekret (+)

d. Mulut

Bibir

: pecah pecah berdarah

Gusi

: normal

Palatum

: normal

Lidah

: normal

Tonsil

: normal

Faring

: normal

Lainnya

: _______________________________

e. Telinga

: simetris, tidak ada massa, sekret ( - ), pus ( - )

Leher

a. Kelenjar Getah Bening

Pembesaran

Ya

Tidak

Jumlah :

Tunggal

Ukuran : ............ cm

Konsistensi

Multipel

Lunak

Positif

Keras

b. Kaku Kuduk

Negatif

c. Lainnya

: ______________________________

Thoraks
a. Paru

Inspeksi

: simetris

Palpasi : stemfremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi

: vesikular pada lapangan paru kanan dan kiri

b. Jantung

Auskultasi

: DJ I & II Normal

Gallop

Murmur

Abdomen
a. Inspeksi

: soepel dan simetris

b. Palpasi

Nyeri Tekan

: Ya

: kembali cepat

Ascites : tes undulasi (-)

Hepar : tidak teraba

Lien

Massa : tidak ditemukan

: tidak teraba

c. Perkusi

: timpani

d. Auskultasi

: peristaltik normal

Tidak

Lokasi: Turgor

Ekstremitas

hangat

Oedema ....

CRT <2 detik

Lainnya: ...................................................................

Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

Anus/ Rectum

: tidak dilakukan pemeriksaan

P. Neurologis
a. R. Fisiologis

: Reflek Bisep, reflek trisep, Reflek patella

reflek achilles tidak dilakukan

b. R. Patologis

: Reflek hoffmann, reflek tromner, reflek

babinski Tidak dilakukan pemeriksaan

c. R. Meningeal

: Kaku kuduk (-), Brudzinski 1 dan 2 (-)

d. Kekuatan Otot

: Dalam batas normal

e. Nervus Kranialis

: Dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING
Demam Dengue
IRA
DIAGNOSIS SEMENTARA
Demam Dengue

TERAPI SEMENTARA
-

IVFD RL 45 gtt/i micro

Sanmol Syr 4 x cth 1

Curcuma Syr 3x cth 1

Nistatin 4 x 1 cc

PEMERISAAN PENUNJANG
Pemerikaan laboratorium
08 Oktober 2016
Pemerisaan

Hasil

Satuan

Hasil rujukan

Haemoglobin

10,6

g/dl

11-12,5

Hitung Eritrosit

4,3

10^6//L

4,5-6,5

Hitung Leukosit

4,100

/L

31,1

99,000

/L

150.000-450.000

MCV

72,7

fL

80-96

MCH

24,7

pg

27-31

MCHC

34,0

30-34

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

N. Stab

2-6

HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hematokrit
Hitung Trombosit

5.000-15.000
40-54

INDEX ERITROSIT

HITUNG JENIS LEUKOSIT

N. Seg

34

53-75

Limfosit

58

20-45

Monosit

4-8

Pemerikaan laboratorium
10 Oktober 2016
Pemerisaan

Hasil

Satuan

Hasil rujukan

Haemoglobin

13,3

g/dl

11-12,5

Hitung Eritrosit

5,4

10^6//L

4,5-6,5

Hitung Leukosit

5,700

/L

Hematokrit

39.0

72,000

/L

150.000-450.000

MCV

72,5

fL

80-96

MCH

24,6

pg

27-31

MCHC

34,1

30-34

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

N. Stab

2-6

N. Seg

46

53-75

Limfosit

45

20-45

HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hitung Trombosit

5.000-15.000
32-42

INDEX ERITROSIT

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Monosit

4-8

LED

25

ml/jam

0-10

IgG

Negatif

mg/dL

800-1.813

IgM

Negatif

mg/dL

52-217

IMUNOSEROLOGI

Pemerikaan laboratorium
11 Oktober 2016
Pemerisaan

Hasil

Satuan

Hasil rujukan

Haemoglobin

11,3

g/dl

11-12,5

Hitung Eritrosit

4,6

10^6//L

4,5-6,5

Hitung Leukosit

14,600

/L

33,5

55,000

/L

150.000-450.000

MCV

72,2

fL

80-96

MCH

24,3

pg

27-31

MCHC

33,7

30-34

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

N. Stab

2-6

N. Seg

16

53-75

Limfosit

77

20-45

HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hematokrit
Hitung Trombosit

5.000-15.000
40-54

INDEX ERITROSIT

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Monosit

4-8

LED

21

mm/jam

0-10

Pemerikaan laboratorium
12 Oktober 2016
Pemerisaan

Hasil

Satuan

Hasil rujukan

Haemoglobin

10,4

g/dl

11-12,5

Hitung Eritrosit

4,1

10^6//L

4,5-6,5

Hitung Leukosit

5,800

/L

Hematokrit

29,1

97,000

/L

150.000-450.000

MCV

71,2

fL

80-96

MCH

25,3

pg

27-31

MCHC

35,7

30-34

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

N. Stab

2-6

HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hitung Trombosit

5.000-15.000
40-54

INDEX ERITROSIT

HITUNG JENIS LEUKOSIT

N. Seg

38

53-75

Limfosit

51

20-45

Monosit

10

4-8

DIAGNOSIS KERJA
Demam Dengue
TERAPI
- IVFD RL 50 gtt/i mac
- Inj. Omeprazole 1amp/12j
- PCT 4x1 tab
- Inj. Ceftriaxon 1,8gr/24 jam

FOLLOW UP
09 / 10 /2016

Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang

Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam(+) Sakit kepala (+) anoeksia(+)
O = TD : 90/60 mmHg
HR : 128 x/i

RR : 30 x/i

Temp : 39.8 0C

BB : 15 kg

A = Demam Dengue
P = IVFD RL 45gtt/i micro
Sanmol syr 4xcth 1
Curcuma syr 3xcth1
10 / 10 / 2016

Nistatin 4x1cc
Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang
Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (+) anoreksia (+)
O = TD : 100/70 mmHg
HR

: 120 x/i

Temp : 36,6 0C

RR: 48 x/i
BB : 15 kg

A = Demam Dengue
P = IVFD RL 45gtt/i micro
Sanmol syr 4xcth 1
Curcuma syr 3xcth1
Nistatin 4x1cc
Anjuran : cek darah ulang

11 / 10 / 2016

Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang

Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (-) anoreksia(+)
O = TD : 80/40 mmHg
HR

: 110 x/i

RR : 56 x/i

Temp : 37,7 0 C

BB : 15 kg

A = Demam Dengue
P = IVFD RL 45gtt/i micro
Sanmol syr 4xcth 1
Curcuma syr 3xcth1
Nistatin 4x1cc
Anjuran : cek ulang darah rutin

12 /10 /2016

Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang

Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (-) anoreksia(+)
O = TD : 120/80 mmHg
HR : 85 x/i

RR : 40x/i
BB : 15 kg

A = Demam dengue
P = Infus Aff tinggal three way
Sanmol syr 4xcth 1
Curcuma syr 3xcth1
Nistatin 4x1cc
Anjuran : cek ulang darah rutin

Temp : 36,8 0 C

13 / 10 / 2016

Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang

Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (-)
O = TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/i

RR : 43 x/i

Temp : 35,2 0 C

BB : 15 kg

A= Demam Dengue
P = three way aff observasi
Sanmol syr 4xcth 1
Curcuma syr 3xcth1
Nistatin 4x1cc
14 / 10/ 2016

Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang

Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (-)
O = TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/i
A= Demam dengue
PBJ
Curcuma 1xcth1
PCT 4xcth

Diagnosa Akhir
Demam Dengue

RR : 43 x/i
BB : 15 kg

Temp : 37 0 C

PEMBAHASAN
1. History

: Demam (+) 3 hari ini, demam tiba-tiba, tidak ada waktu demam naik
turun, demam hanya turun jika diberi obat.
-Mual dan Muntah (-), flu (+) , nyeri perut (+).
-Pusing(+) 7 hari, seperti berputar-putar, perut kembung (+).
- BAK dan BAB (+) Normal

2. Physical Examination : Dijumpai konjungtiva pucat, bibir kering, lidah kotor (beslag),
nyeri tekan abdomen di region umbilical, dijumpai ruam makulopapular
pada ekstremitas dan ekstremitas dingin.
3. Pemeriksaan Penunjang : Hb , eritrosit , hematokrit , leukosit , trombosit
4. Terapi

: - IVFD RL 30 gtt/i mac

- Inj. Omeprazole
- PCT 4x1 tab
- Inj. Ceftriaxon 1,8gr/24 jam

5. Literatur

Demam Dengue

History :
Masa tunas berkisar antara 3-5 hari (pada umumnya 5-8 hari). Awal
penyakit biasanya mendadak, disertai gejala prodromal seperti nyeri
kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, rasa menggigil dan
malaise. Dijumpai trias sindrom, yaitu demam tinggi, nyeri pada
anggota badan, dan timbulnya ruam (rash). (Soedarmo, Sumarmo
s.poorwo dkk. Buku ajar infeksi dan pediatric tropis. Edisi ke-2.
Hal.161. IDAI,,Jakarta.2015)

Physical Examination : Ruam timbul pada 6-12 jam sebelum suhu naik
pertama kali, yaitu pada hari ke 3-5 berlangsung 3-4 hari. Ruam bersifat
makulopapular yang menghilang pada tekanan. Ruam terdapat di dada,
tubuh serta abdomen, menyebar ke anggota gerak dan muka.
(Soedarmo, Sumarmo s.poorwo dkk. Buku ajar infeksi dan pediatric
tropis. Edisi ke-2. Hal.161. IDAI,,Jakarta.2015)

Pemeriksaan Penunjang : Kelainan darah tepi demam dengue ialah

leucopenia selama periode pra-demam dan demam, neutrofilia relatif
dan limfopenia, disusul oleh neutropenia relative dan limfositosis pada

periode puncak penyakit dan pada masa konvalesens. Eosinofil menurun

atau menghilang pada permulaan dan pada puncak penyakit, hitung
jenis neutrofil bergeser ke kiri selama periode demam, sel plasma
meningkat pada periode memuncaknya penyakit dengan terdapatnya
trombositopenia. Darah tepi kembali normal darah waktu 1 minggu.
(Soedarmo, Sumarmo s.poorwo dkk. Buku ajar infeksi dan pediatric
tropis. Edisi ke-2. Hal.161. IDAI,,Jakarta.2015)

Terapi : Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase
demam, pasien dianjurkan tirah baring, selama masi demam, obat
antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Untuk
menurunkan suhu <39C, dianjurkan pemberian parasetamol.
Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirup,
susu, selain air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.
Tidak boleh dilupakan monitoring suhu, jumlah trombosit serta kadar
hematokrit sampai normal kembali. (Soedarmo, Sumarmo s.poorwo
dkk. Buku ajar infeksi dan pediatric tropis. Edisi ke-2. Hal.161.
IDAI,,Jakarta.2015)

Medikasi
Antipiretik

Dosis Pediatrik

Sediaan

Paracetamol

10-15mg/kgBB/kali

Tablet 500mg

Diberikan 4 kali sehari

Sirup 120mg/5ml

0,2mg/kgBB/kali

Tablet 10mg

Diberikan 3 kali sehari

Drops 5mg/ml

Anti emetic
Domperidone

Pemberian cairan

Pada pasien ini kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan

pasien berdasarkan rumus pemberian cairan rumatan. Pada pasien
diberikan cairan RL sebanyak 1720 cc/hari untuk pasien dengan
berat badan 31kg.

LAPORAN KASUS
DEMAM DENGUE

Pembimbing :
dr.Khainir Akbar, Sp.A

Oleh :
T. Amalia Maulidina Johan
Sugiarni

(1508320036)

Arina Manasikana Nst ( 1608320065)

SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
2016