FP.1 ( Lamp 8.

1)

Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kabupaten :
Propinsi : Jawa Barat
Nomor EPID :
Laporan dari : 1. RS . 2. Puskesmas / Masyarakat 3. Dokter praktek swasta 4. Lainnya
Tanggal laporan diterima : 28- 04 -2015
Tanggal Pelacakan : 28-04-2015
I.
Identitas Penderita
Nama Penderita :
Jenis Kelamin :
L V P
Tanggal Lahir : .
Umur :
Tahun
Bulan
Hari
Alamat:
RT :
RW :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Nama Orang Tua :
II.
Riwayat Sakit
Tanggal Mulai Sakit :
Tanggal Mulai Lumpuh :
Tanggal Meninggal (bila penderita meninggal ) :
Ya
Tidak
Apakah penderita
Nama Rumah Sakit
berobat ke rumah
Tanggal berobat :
sakit ?

Diagnosa :

No. Rekam Medik :

Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-4 hari )?

Apakah Kelumpuhan sifatnya layuh (Flaccid)

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Tidak Jelas
Tidak Jelas
Stop pelacakan
Tidak Jelas

Apakah kelumpuhan diakibatkan oleh ruda

Ya
Tidak
Bila ya, jenis ruda paksa
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan ruda paksa, lanjutkan pelacakan, beri no. EPID
III.
Gejala / Tanda
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-4 hari )?
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Apakah Kelumpuhan sifatnya layuh (Flaccid)
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Anggota Gerak
kelumpuhan
Gangguan Rasa raba
Tungkai kanan
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Tungkai Kiri
Lengan Kanan
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Lengan Kiri
Lain-lain, Sebutkan :
IV.Riwayat kontak
Lokasi
Kira kira satu bulan sebelum sakit, apakah
Ya
Tanggal pergi :
penderita pernah berpergian
Tidak
Tidak tahu
Kira kira satu bulan sebelum sakit,apakah
penderita pernah berkunjung ke rumah anak

Tidak

ya

Tidak tahu

yang baru mendapat imunisasi polio ?

V .Status Imunisasi Polio
Jumlah
Imunisasi

Dosis

Rutin

Sumber
informasi

1x

2x

3x

KMS/catatan Jurim

4x

Belum Pernah

Tak Tahu

Ingatan responden

PIN, Mo Bias
Polio p-up

Jumlah

1x

2x

3x

4x

5x

6x

Dosis
Sumber

Belum pernah

Tak Tahu

informasi
Catatan
Tanggal Imunisasi polio yang Paling akhir
VI. Pengumpulan Spesimen
Spesimen I
Tanggal Pengambilan :
Spesimen II
Tanggal Pengambilan :
Tak diambil spesimen, Alasan :
Petugas Pelacak
Nama :
Tanda Tangan :
Iding sahrudin,SKM,MH.Kes

Kesimpulan
Diagnosa
Nama DSA/DSS/dr
Tanda Tangan

Ingatan Responden
Tanggal Kirim :
Tanggal Kirim :

Kasus AFP

Bukan Kasus