RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI DAFTAR TILIK KESELAMATAN BEDAH (Revisi WHO 2009) Nomor RM Nama : Ta. Lahir / Umur : - on ‘SIGN OUT SIGN IN TWEOUT (Sebelum Menutup Luka Operasi atau (Sebelum induksi Anestesi) (Sebelum Operasi Dimutai) Setelah Operasi Selesai) | eater Dan Deter Anes ‘Diakikan Oh Perawat Doar Anesiel Diskukar Oren Perawat, Dower Anesios! Dan Dokter Operator Den caer perasi KonfimasiLisan Perawat Konfirmasi Pada Pasien ‘Sema Tim Telah Memperkenalkan Diri (Nama & eran) | Sebelum Menutup Luka | } | Taeentn To Arests er anaes oe ae Coes Opec Dkr Operator [onsen Basen Prop [rome | ot [sina Perselyjuan Operaci Dinstumen — Csr Yonrve eandaan Lokal Opera Ya Konfirmasi ee | Gitex Pany Wana Pasion = Pred Oper PemerisaenKlnghapan neste! Detain Maes Tenn Cosa Ait Profass Okan 60 Ment Sablumnya D Laboratorium Ove aa ‘Setelah Operasi Selesai Konfirmasi Lisan Perawat OW tine Tidak C)Nama Prosedur CiPeiaeanSpecinen (aca Dengan Keres Labet Pust Osim Terpatang Pa Pain| Anas! Tehdap Kalan ide Specimen Temasuk Nama Pasar) | Dre ator Opa CPemasaahan Pada At Crea Chas Langhans Rt | Dama Operasi Dokter Operator, Ahli Anestesi (Dan Perawat | woe Crise Reiangan Darah Peat Pening Unk Perla Dan Penargenan | OTidak Abii Anestosi Cina Pehatan Kes Rise Aspiras Ata Kesultn Jian Nafos Ca.DanTedoptBantn Aa | peat | Ore Ci kontrmasi teritas (Temasuk | Perhatin Khusus Pada Alt Riko Khilangan Darah > 500ml (7g aga Ana “| Has Panerksaan Rail! ipertiatan | Cla Deenantanoseivunaeve’ | "Eye Gee Cid Pea | Rencan Anstst | Chum | Gls | | Cleo. | | Coat | TANGCAL VERIFKAS! | JAM OPERASIMULA... IM VERFKAS = NESTA DANTANDATANGA | Perawat Arete) Doras) | Prova Sain "NAMA DAN TANDA TANGAN Oa oa Ba a