Yth.

Rektor Univesitas Jambi

C.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Universitas Jambi
JAMBI
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIM
Program Studi
Semester
IPK
Alamat
Telp./HP

: Tiara Utami
: C0F012003
: D IV Manajemen Pemerintahan
: VI (Enam)
: 3.65
: Simpang Raya, Kel. Aur Gading, Sarolangun
:-

Dengan ini memohon kepada Bapak, kiranya Bapak berkenan memberikan Beasiswa yang disalurkan
melalui/oleh Universitas Jambi.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan persyaratan dengan susunan sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Permohonan kepada Rektor

Fotokopi bukti registrasi/riwayat registrasi dan KTM
Formulir Beasiswa Universitas Jambi
IPK/Kumpulan Nilai semester 1-terakhir
Surat Keterangan Pengahasilan Orang Tua Kurang Mampu dari Lurah/Kepala Desa (Untuk Beasiswa
BPP-PPA )
Surat Keterangan Penghasilan/Slip Gaji Orang Tua bagi PNS/Pensiunan, Karyawan Swasta, BUMN,
Surat Keterangan dari Lurah/Kepala Desa dan sejenisnya ( Untuk Beasiswa PPA )
Fotokopi Kartu Keluarga
Surat Rekomendasi Dekan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Surat Pernyataan bersedia mengikuti peraturan dan kegiatan Universitas/Fakultas
Surat Perjanjian/Kontrak Mahasiswa Penerima Beasiswa
Surat Pernyataan sedang tidak menerima beasiswa lainnya dan sedang tidak bekerja
Surat Keterangan tidak mengonsumsi NARKOBA, fotokopi rekening listrik,PBB, dan lainnya
(menyusul jika diperlukan)
Fotokopi Piagam OSPEK/PKK tingkat Fakultas dan Universitas
Daftar Prestasi dan Kegiatan Ekstrakurikuler

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas bantuan serta perkenan Bapak. saya mengucapkan terima kasih.
Jambi, 27 Januari 2015
Pemohon,

(Tiara Utami)
NIM:C0F01200

Beasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UNJA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jln. Raya Jambi-Muaro Bulian KM.15 Kampus Pinang Masak
Mendalo Indah , Kode Pos: 36361 Telp. (0741) 583317

SURAT REKOMENDASI
---------------------------------------Nomor: ____/UN21/DT/2015

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan AlumniI Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Jambi dengan ini memberikan Rekomendasi kepada mahasiwa tersebut dibawah
ini:
Nama
NIM
Jurusan/Program Studi
Semester
Alamat

: TIARA UTAMI
: C0F012003
: D IV Manajemen Pemerintahan
: VI (Enam)
: Simpang Raya, Sarolangun

Sebagai salah satu calon penerima Beasiswa PPA dari Universitas Jambi, karena yang
bersangkutan layak dan telah menerima persyaratan untuk menerima beasiswa tersebut.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 27 Januari 2015

Wakil Dekan
Bag. Kemahasiswaan dan Alumni

A.ZARKASI, S.H,.M.H
NIP. 196404111994031001

Beasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UNJA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA LAINNYA, TIDAK BEKERJA PADA INSTANSI
PEMERINTAH ATAU SWASTA YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN TETAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Tiara Utami

NIM

: C0F012003

Jurusan/Program Studi

: D IV Manajemen Pemerintahan

Fakultas

: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Semester

: VI (Enam)

Alamat

: Simpang Raya, Sarolangun

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Sedang tidak menerima beasiswa lainnya
2. Sedang tidak bekerja pada Instansi Pemerintah atau Swasta yang mempunyai
penghasilan tetap
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat
mendapatkan beasiswa. Jika pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia
mengembalikan semua beasiswa yang saya terima.

Jambi, 27 Januari 2015

Yang membuat pernyataan,

(TIARA UTAMI)
NIM. C0F012003

Beasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UNJA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jln. Raya Jambi-Muaro Bulian KM.15 Kampus Pinang Masak
Mendalo Indah , Kode Pos: 36361 Telp. (0741) 583317
SURAT PERJANJIAN/KONTRAK
MAHASISWA PENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: TIARA UTAMI

NIM

: C0F012003

Prodi / Fakultas

: Manajemen Pemerintahan/ Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Semester

: VI (Enam)

Alamat

: Simpang Raya, Kec. Sarolangun, Kab. Sarolangun

Adalah calon/penerima Beasiswa PPA Tahun 2015 pada Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu
Politik Universitas Jambi, dengan ini berjanji dengan sungguh-sungguh bahwa:
1. Saya berjanji untuk kegiatan Universitas maupun Fakultas antara lain, Mengikuti
PKM,

Menjadi

Panitia

kegiatan

Universitas/Fakultas,

mengikuti

Seminar/Workshop/pelatihan/kuliah umum, mengikuti upacara-upacara dan

kegiatan lainnya yang ditunjuk oleh Fakultas/Universitas Jambi.
2. Saya berjanji untuk meningkatkan Prestasi Akademik saya dengan melaporkan
perkembangan hasil studi saya setiap semester melalui pengelola Beasiswa di tingkat
Fakultas/Universitas Jambi.
3. Saya berjanji untuk mematuhi peraturan yang berlaku, menjaga etika dan sopan
santun dalam kehidupan kampus dan lingkungan masyarakat umum sebagaimana
yang diatur dalam tata tertib kehidupan kampus/Kode Etik mahasiswa Universitas
Jambi.
4. Saya berjanji untuk mempergunakan uang beasiswa yang telah saya terima untuk
menunjang kebutuhan pendidikan dalam meningkatkan prestasi akademik saya,
menambah kebutuhan biaya hidup dan bukan untuk keperluan lain yang bersifat
berfoya-foya.

Demikian surat perjanjian ini saya perbuat dengan sebenar-sebenarnya, dan apabila
saya terbukti melanggar salah satu dari perjanjian yang telah saya perbuat

Beasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UNJA

sebagaimana tersebut pada poin 1,2,3,4 diatas, maka saya bersedia beasiswa saya
dihentikan tanpa pemberitahuan terlebih dahulu atau menerima sanksi lain yang
relevan atas pelanggaran yang saya lakukan.
Jambi, 27 Januari 2015
Mengetahui,
Wakil Dekan
Bag. Kemahasiswaan dan Alumni

A.ZARKASI,SH.,MH
NIP. 196404111994031001

Beasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UNJA

Saya Yang Membuat Perjanjian,

TIARA UTAMI
NIM. C0F012003

DAFTAR PRESTASI DAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

(Dalam 2 tahun terakhir)
Nama Mahasiswa
NIM

: Tiara Utami
: C0F012003

1. Prestasi Intra/Ekstra Kampus (jika ada)

NO

Jenis Prestasi/Penghargaan

Lembaga Pemberi

Tingkat

Tahun
Pemberian

Perorangan/Kelompok

2. Pengurus Organisasi Intra/Ekstra Kampus

NO
1.
2.
3.
4.

Nama Organisasi
IMABA
HMI
HIMMAPEM
HIMMAPEM

Jabatan

Tahun.....s/d Tahun....

Anggota
Departemen PAO
Divisi Informasi & Komunikasi
Wakil Sekretaris Umum

Keterangan

2013 s/d 2014

2013 s/d 2014
2013 s/d 2014
2014 s/d 2015

3. Kepanitiaan Intra/Ekstra Kampus

NO

Nama Organisasi

Kedudukan/Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HIMMAPEM
HIMMAPEM
HIMMAPEM
HIMMAPEM
HIMMAPEM
HIMMAPEM
HIMMAPEM

Divisi Acara
Pemandu Gugus II
Sekretaris
Divisi Kesekretariatan
Divisi Konsumsi
Divisi Kesekretariatan
Koordinator

Tahun
2013
2013
2014
2014
2014
2014
2014

Keterangan
Seminar Good Governance
PKK UNJA 2013
Latihan Kepemimpinan
Pekan Kewirausahaan Mahasiswa
Musra II HIMMAPEM
Go Green Campuss
Seminar MEA 2015

4. Kegiatan lainnya (Peserta seminar, Moderator, Pemakalah, mengikuti upacara, dan

sebagainya)
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Kegiatan yang diikuti

Bulan dan Tahun

Peran

Upacara Hari Pendidikan

Upacara Hari Kemerdekaan
Pelatihan Manajemen Pengelolaan Aset Pemerintah Daerah
menuju LAKIP WTP
Pelatihan Pengisian SPT Pajak dan Pembuatan Kuisioner
Seminar Nasional Good Governance
Forum Voter Information dalam rangka HARSIARNAS 2014
Seminar Kepemimpinan Perempuan dalam rangka memperingati
Hari Kartini

Mei 2013
Agustus 2013
September 2013

Peserta
Peserta
Peserta

September 2013
November 2013
April 2014
April 2014

Peserta
Peserta
Peserta
Peserta

Beasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UNJA

Ket.

8.
9.
10.
11.
12.
13.

Seminar Nasional HMI

National University Debate Championship (NUDC)
Seminar Kewirausahaan
Upacara Hari Pahlawan
Seminar MEA 2015
Forum Konsultasi Publik Perencanaan Pembangunan Daerah
Kabupaten Sarolangun 2016

April 2014
Mei 2014
Juni 2014
November 2014
Desember 2014
Maret 2015

Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta

Mahasiswa yang bersangkutan,

(TIARA UTAMI)
Catatan:
Lampirkan Fotokopi Piagam Prestasi,
Sertifikat OSPEK/PKK dan sertifikat lainnya
(2 tahun terakhir)

Beasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UNJA

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI

KEGIATAN UNIVERSITAS / FAKULTAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: TIARA UTAMI

NIM

: C0F012003

Prodi / Fakultas

: Manajemen Pemerintahan/ Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Semester

: VI (Enam)

Alamat

: Simpang Raya, Kec. Sarolangun, Kab. Sarolangun

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti ketentuan dan
peraturan serta kegiatan Universitas maupun Fakultas seperti : mengikuti PKM, menjadi panitia
kegiatan Universitas/Fakultas, mengikuti upacara-upacara yang telah ditentukan dan apabila saya
ditunjuk dan tidak melaksanakan kegiatan tersebut di atas, maka beasiswa saya distop tanpa
pemberitahuan lagi dan diganti dengan mahasiswa lain.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan
beasiswa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 27 Januari 2015

Mengetahui,
Wakil Dekan
Bag. Kemahasiswaan dan Alumni

A.ZARKASI,SH.,MH
NIP. 196404111994031001

Beasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UNJA

Saya Yang Membuat Perjanjian,

TIARA UTAMI
NIM. C0F012003