FORMULIR PENDAFTARAN

RELAWAN GURU SOBAT BUMI ANGKATAN III

PERIODE 2015/2016
DATA DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat, tanggal lahir
Alamat Sekarang

:
:
:
:

Nomer KTP
Alamat KTP

:
:

No. Telepon Rumah

No. Handphone
No. HP Saudara/Keluarga
Nama Saudara/Keluarga
Email
Blog
Akun Twitter
Akun Facebook

:
:
:
:
:
:
:
:

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang
SD
SMP
SMA
D-1
D-2/D-3
S-1

Institusi

Tahun Kelulusan

RELAWAN GURU SOBAT BUMI

Keterangan

RIWAYAT ORGANISASI
1. Nama Organisasi
Jabatan Terakhir
Masa Jabatan
Kontribusi Terbesar

:
:
:
:

2. Nama Organisasi
Jabatan Terakhir
Masa Jabatan
Kontribusi Terbesar

:
:
:
:

3. Nama Organisasi
Jabatan Terakhir
Masa Jabatan
Kontribusi Terbesar

:
:
:
:

4. Nama Organisasi
Jabatan Terakhir
Masa Jabatan
Kontribusi Terbesar

:
:
:
:

5. Nama Organisasi
Jabatan Terakhir
Masa Jabatan
Kontribusi Terbesar

:
:
:
:

RELAWAN GURU SOBAT BUMI

RIWAYAT PELATIHAN/PENGEMBANGAN DIRI

1. Nama Penyelenggara
Waktu Pelaksanaan
Bidang Pelatihan
Nilai Manfaat

:
:
:
:

2. Nama Penyelenggara
Waktu Pelaksanaan
Bidang Pelatihan
Nilai Manfaat

:
:
:
:

3. Nama Penyelenggara
Waktu Pelaksanaan
Bidang Pelatihan
Nilai Manfaat

:
:
:
:

RIWAYAT PENELITIAN/KARYA/BUKU/PENGHARGAAN

1. Judul
Tema
Keterangan

:
:
:

2. Judul
Tema
Keterangan

:
:
:

3. Judul
Tema
Keterangan

:
:
:

RELAWAN GURU SOBAT BUMI

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Nama Instansi
Posisi
Status
Lama Kerja
Deskripsi Kerja

2. Nama Instansi
Posisi
Status
Lama Kerja
Deskripsi Kerja

3. Nama Instansi
Posisi
Status
Lama Kerja
Deskripsi Kerja

4. Nama Instansi
Posisi
Status
Lama Kerja
Deskripsi Kerja

5. Nama Instansi
Posisi
Status
Lama Kerja
Deskripsi Kerja

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

RELAWAN GURU SOBAT BUMI

ESSAY
1. Ceritakan tentang diri Anda ?

2. Sebutkan 3 (tiga) hal yang menjadi ketakutan karakter diri Anda dan 3 (tiga) hal
yang menjadi kelemahan karakter diri Anda!

3. Tindakan apa yang pernah Anda lakukan yang memberikan manfaat bagi orang
lain dan paling berkesan bagi Anda?

4. Apa motivasi Anda melamar Relawan Guru Sobat Bumi?

RELAWAN GURU SOBAT BUMI

5. Apa strategi Anda sebagai titik awal menjadi seorang pengajar di Pedalaman
Papua?

6. Jelaskan mengapa kami harus memilih Anda menjadi Relawan Guru Sobat Bumi?

PERNYATAAN
Bersama ini saya menyatakan bahwa berkas yang saya kirimkan ke Pertamina
Foundation sebagai syarat untuk mendaftar sebagai Relawan Guru Sobat Bumi adalah
benar. Apabila dikemudian hari, data yang saya kirimkan adalah tidak benar maka saya
yang bertindak atas nama sendiri, siap diberikan sanksi sesuai dperaturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
...,.. 2015

TTD dan Materai 6000

Nama Terang

RELAWAN GURU SOBAT BUMI