BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. M DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENISASI
A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan hari senin 31 Oktober 2016 pukul 14.30 WIB Di
Ruang Sakura Rumah Sakit Dr dengan autoanamnesa dan alloanamnesa.
1. Identitas Klien
a. Nama

: Tn. M.

b. Umur

: 80 Tahun

c. Alamat

: Kaliwedi Kab. Sragen

d. Pendidikan

: SD

e. Pekerjaan

: Ternak

f. Tanggal Masuk

: 29 Oktober 2016

g. No. Register

: 718.049

h. Dx. Masuk

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama

: Tn N

b. Umur

: 45 tahun

c. Alamat

: Sragen

d. Pekerjaan

: Ternak

e. Agama

: Islam

f. Hub. Dengan klien

: anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien sebelum dibawa ke RS mengeluh sesak nafas dan batuk batuk
selama 2 minggu. Kemudian dikarenakan kesehatan pasien yang tidak
kunjung sembuh oleh pihak keluarga pada tanggal 29 Oktober 2016 klien
dibawa ke IGD RS Dr. Soehadi Prijonegoro di Sragen dengan keadaan

umum klien tampak sakit berat ditandai dengan klien terlihat sangat
sesak, sampai di IGD dilakukan anamnesa dan di dapatkan data TD :
110/90 mmHg, RR : 26 x/menit HR : 89 x/menit S : 37 C o, sehingga
pasien didiagnosis Suspect Tubercolusu Paru. Terapi yang dilakukan
adalah pemasangan infus RL 20 tpm, diberikan O 2 3 L/ menit melalui
kanul dan diberikan therapy ranitidin 50mg secara IV, Ambroxol 30mg
secara oral. Setelah klien dianggap stabil pada tanggal 30 Oktober 2016
pukul 16.30 WIB pasien dipindahkan dari IGD ke bangsal Sakura dan
ditempatkan di kamar 2J untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan baru pertama kali menderita penyakit seperti ini.
Pasien juga mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit. Gangguan
kesehatan yang dialami pasien dahulu hanya sebatas batuk dan flu,
pengobatan yang dipilih adalah obat warung dan pasien mengatakan
setelah mengkonsumsi obat dan istirahat penyakitnya sembuh. Selain dari
gangguan kesehatan diatas, pasien mengatakan tidak memiliki gangguan
lain seperti hipertensi, gula, maupun hepatititis. Kebiasaan pasien sebelum
sakit adalah merokok dan juga meminum minuman keras.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama dengan yang diderita pasien saat ini. Dari
pihak keluarga tidak ada ada penyakit menular dan menurun yang dialami
seperti TBC, HIV AIDS, hepatitis dan hipertensi.
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
Pengkajian ini menggunakan Virginia Henderson
1. Kebutuhan bernafas dengan normal
a. Sebelum sakit
Pasien dan keluarga mengatakan, sebelum sakit pasien bernafas
dengan normal, tidak pernah mengalami sesak nafas, bernafas teratur,
tidak menggunakan alat bantu pernafasan apapun.

b. Selama sakit
Pasien mengeluhkan sesak nafas, sesak nafas berlangsung setiap saat,
tampak irama nafas tidak teratur dan cepat, pasien juga mengeluhkan
batuk dan tampak sekret diarea lubang hidung, pasien menggunakan
alat bantu kanul dengan 4 liter. Saat pengkajian di dapatkan RR: 26
x/menit.
2. Kebutuhan nutrisi adekuat
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan rata rata sehari makan tiga kali dengan komposisi
makanan adalah nasi, sayur dan lauk dan habis satu porsi. Tidak
terdapat keluhan mengenai makanan, proses makan maupun proses
menelan. Untuk konsumsi cairan, pasien biasanya minum air putih
kurang lebih 1750 ml 2000 ml tergantung cuaca, ditambah kadang
pasien juga minum kopi atau teh hangat pada pagi dan malam hari
dengan satu cangkir atau se ukuran 50 - 100 cc. Pasien juga
mengatakan saat ada acara rame-rame pasien mengkonsumsi
minuman keras dengan type bir dengan jumlah 1 - 2 liter setiap
acara.
b. Selama sakit
Pasien dan keluarga mengatakan selama sakit pasien makan
makanan dari rumah sakit dengan porsi satu habis, dengan komposisi
bubur, sayur, lauk dan buah. Tidak terdapat keluhan mengenai
makanan, proses makan maupun proses menelan. Untuk kebutuhan
minum, pasien minum air putih kurang lebih 1000 cc per hari.
Pengkajian nutrisi :
Antropometri :
BB

: 45 kg

TB

: 160 cm. (1,60 meter)

IMT

: BB/(TB)2 = 45/(1,60)2 = 45/= 17, 57

Biocemical :
Limfosit

: 16,9

Chemical

: konjungtiva tidak anemis, scklera tidak ikterik,

kulit kering,turgor kulit baik ditandai dengan kembali ke normal

kurang dari < 3 detik
Diit

: bubur.

3. Kebutuhan eliminasi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien BAB dengan normal, feses
kuning, tidak ada darah yang keluar, BAB biasanya di pagi hari saja,
tidak terjadi konstipasi. BAK normal, tidak ada darah, warna putih
atau kuning, jernih dan bau khas urin.
b. Selama sakit
Selama dirawat pasien mengatakan bab 1 hari sekali, dengan warna
kuning kecoklatan, tidak ada darah yang keluar, tidak mengalami
konstipasi, untuk BAK pasien mengatakan normal seperti biasa
dengan warna putih jernih, tidak ada darah dan tidak terjadi nyeri
saat BAK.
4. Kebutuhan keseimbangan dan gerak
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan saat belum sakit semua bagian tubuh berfungsi
normal tidak ada fraktur, tidak ada nyeri. Mampu berdiri, berjalan
dan bekerja. Tidak terdapat gangguan pada keseimbangan dan gerak.
b. Selama sakit
Pasien

mengatakan,

badan

terasa

lemas,

pasien

banyak

menghabiskan waktu di atas tempat tidur, tidak ditemukan adanya

nyeri sendi maupun tulang pada pasien.
No.
1
2
3
4

Aktifitas
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi

di

5
6
7

tempat tidur
Toileting
Ambulasi
Makan/minum

Keterangan:
Skala 0 : mandiri
Skala 1 : dibantu orang lain
Skala 2 : di bantu alat dan orang
Skala 3 : ketergantungan alat dan orang
Skala 4 : ketergantungan total.
5. Kebutuhan istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur yang
dialami, pasien tidur biasanya 7 - 8 jam pada saat malam hari dengan
jam tidur antara jam 21.00/22.00 sampai 05.00 wib dan untuk
istirahat siang pasien jarang tidur hanya beristirahat dirumah.
b. Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan jarang bisa tidur dikarenakan sesak
yang dialami, pasien hanya mampu tidur 2 4 jam per hari pada
malam hari dengan kualitas tidur sering terbangun dan untuk jam
tidur tidak menentu. Saat dilakukan pemerikasaan didapatkan data
pemeriksaan mata mengalami panda eye, mata tampak sayu dan
sklera tampak kemerah-merahan da pasien terlihat sering menguap.
6. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan suka memakai baju tipis dan kaos oblong pada
waktu panas, dan pada saat dingin pasien menggunakan selimut atau
jaket
b. Selama sakit
Selama dirawat pasien suka memakai baju tipis dan sering membuka
kancing baju dikarenakan pasien mengeluhkan cuaca yang panas di

dalam rumah sakit dan saat udara dingin, pasien mengenakan

selimut.
7. Kebutuhan personal hygiene
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan mandi 2 sampai 3 kali sehari, gosok gigi,
keramas 2 hari sekali dan dilakukan secara mandiri
b. Selama sakit
Pasien selama sakit dalam kebersihan tubuh hanya disibin oleh
keluarga pada pagi dan sore hari, jarang gosok gigi, dan tidak
keramas, untuk personal hygiene dibantu oleh keluarga.
8. Kebutuhan berkomunikasi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan berkomunikasi dengan verbal, intensitas
komunikasi kuat, kebiasaan menggunakan bahasa jawa. Didalam
keseharian pasien biasa berkomunikasi dengan keluarga, teman dan
tetangga.
b. Selama sakit
pasien mengatakan tidak terdapat gangguan komunikasi, pasien tetap
mampu berkomunikasi dengan lancar dan jelas hanya saja sedikit
lemah dalam suara. Selama dirawat pasien biasa berkomunikasi
dengan keluarga, keluarga yang menjenguk, tetangga bed dan juga
perawat.
9. Kebutuhan spiritual
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan kepercayaan
sesuai dengan keyakinnaya

b. Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit tidak pernah melakukan sholat,
hanya berdoa diatas tempat tidur dan meminta agar segera diberi

kesembuhan. Pasien menganggap sakitnya ini sebagai ujian dari

Allah SWT.
10. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan karena saat bertani dan mencari pakan ternak
pasien mengenakan pakaian kaos panjang dan saat dirumah pasien
hanya mengenakan kaos oblong tipis. Dalam berganti pakaian, pasien
hanya menggunakan pakaiannya sendiri yang telah dicuci oleh istrinya
dan tidak pernah berganti pakaian pada orang lain. Berganti pakaian
pada pagi dan sore hari.
b. Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan senang memakai baju tipis, dengan
kancing baju dibuka, hanya menggunakan sarung dan berganti pakaian
pada pagi hari dibantu oleh pihak keluarga.
11. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan aman dan nyaman karena sebelum sakit, tidak
merasakan sakit yang seperti ini dan bisa berkumpul dengan
keluarga.
b. Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan aman, karena percaya pada
keamanan dari rumah sakit dan untuk kenyamanan pasien merasa
tidak nyaman karena pasien mengalam sesak nafas yang timbul dan
tidak terbiasa tidur dirumah sakit.
12. Kebutuhan bekerja
a. Sebelum sakit
Pasien bekerja sebagai petani dan merawat 1 sekor sapi. Dalam
bekerja pasien bukan sebagai tulang punggung dari keluarga.
b. Selama sakit
Selama sakit pasien tidak melakukan aktifitas pekerjaan seperti
biasa.

13. Kebutuhan rekreasi

a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan dalam mengurangi jenuh saat dirumah biasanya
silaturahmi ke rumah saudara atau teman, berkumpul menonton tv
dan ngopi bersama. Pasien juga gemar menyaksikan hiburan Langen
Bekso.
b. Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan dalam mengurangi jenuh biasa
berbincang bincang dengan keluarga maupun saudara yang
menjenguk.
14. Kebutuhan belajar
Dalam mempersepsikan penyakitnya pasien mangatakan belum tahu
tentang penyakit yang dideritanya. Pasien mengatakan tidak tahu
tentang : penyebab, penyebaran dan pengobatan
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan Umum
a. General Appearance
b. Tingkat Kesadaran
Kualitatif
Kuantitatif (GCS)
2. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah
b. Respiratory Rate
c. Nadi
d. Temperature

: klien tampak sakit dan klien

terlihat sesak
: Compos Mentis
: E4M6V5
: 130/80 mmHg
: 26 x per menit
: 86 x per menit
: 37.0 C

3. Pemeriksaan Antropometri
a. Tinggi Badan
: 160 cm
b. Berat Badan
: 45 kg
c. Indeks Masa Tubuh
: 17,57
4. Kepala
a. Bentuk kepala :
Simetris, mesochepal, tidak ditemukan luka, tidak ada benjolan.
b. Finger Print :
Tidak ditemukan finger print pada kulit dahi klien

c. Rambut
:
Rambut tipis, beruban, pada kulit kepala tidak ada ketombe, sedikit
rontok, textur kulit lembek tetapi tidak berbau. Tidak ada lesi/luka
d. Mata
:
Tidak ditemukan edema pada palpebra, Konjungtiva non anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor 3mm/3mm, terdapat reflek cahaya langsung
pada pupil, kelopak mata tidak cekung, terasa adanya tekanan T.I.O
tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tampak mata panda, terlihat
sayu sklera tampak kemerah merahan.
e. Hidung
:
Saluran hidung tampak ada sekret, septum hidung utuh, tidak ada
epistaksis, terpasang O2 4L/menit dengan menggunakan kanul, tidak ada
polip pada lubang hidung kanan maupun kiri
f. Telinga
:
Bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen, respon pendengaran
baik, tidak memakai alat bantu pendengaran.
Test
Rinne
Weeber

Kanan
Positif
Tidak ada

Kiri
Positif
lateralisasi Tidak ada lateralisasi

kanan

kiri

g. Mulut
:
Bibir kering tetapi tidak terdapat lesi, tidak ditemukan stomatitis dan
tidak ada aphtae, bentuk simetris, gigi sudah tanggal beberapa tinggai 2
gigi seri dan taring, tidak ada karies, gusi tidak ada perdarahan maupun
lesi, lidah lembab, simetris, tonsil pallatin berada diantara kedua pilar
plica tonsilaris ukuran tonsil T-1 (ukuran normal yang ada atau tidak
ada pembesaran tonsil).
h. Leher
:
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di leher, sub mandibulla
dan sekitar telinga, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan tidak
ditemukan nyeri ketika menelan, tidak terdengan bruit tyroid. JVP 3 cm
diukur dari titik angulus ludovici dengan posisi supinasi.
5. Dada atau Thorax
a. Paru-Paru

Inspeksi

: bentuk dada simetris, terdapat retraksi intercosta, ada

tanda-tanda retraksi supra sternal, ekspansi paru kanan kiri
sama pada waktu bernafas.

Palpasi

: taktil fremitus teraba lebih kuat kanan dari pada lapang

paru kiri.

Perkusi

: sonor pada semua lapang paru, terdengar pekak pada ICS

ke-4 kanan ketika inspirasi dan sonor ketika ekspirasi
maksimal (BPH ICS ke-4), terdengar pekak pada ICS ke-2
kiri sampai mid-clavicula kiri.

Auskultasi : terdengar wheezing pada area basal paru.

b. Jantung
Inspeksi

: terlihat ictus cordis di ICS ke-5 mid clavicula sinistra

Palpasi

: teraba ictus cordis di ICS ke-5 mid clavicula dengan

diameter selebar 1 cm. Jarak ictus ke Px 5 cm.

Perkusi

: terdengar pekak mulai ICS ke 2, 3, 4, 5 kiri batas kiri

pekak terdengar sampai batas linea mid-clavikula sinistra.

Auskultasi : bunyi jantung BJ II-A reguler, BJ II-P reguler, BJ I-T 1

reguler, BJ I-T2 reguler, BJ I-T3 reguler, BJ I-M reguler,
tidak terdengar gallop maupun mur-mur.
6. Abdomen
Inspeksi

: bentuk perut supel datar, simetris kanan-kiri, tidak ada

penonjolan

umbilikus,

tidak

ada

asites,

tidak

ditemukannya gambaran bendungan pembuluh darah vena,

tidak ada benjolan maupun massa.
Auskultasi

: terdengar bising usus 6x/ menit. Tidak ada bruit tambahan

Perkusi

: tympani

Palpasi

: tidak ditemukan nyeri tekan, tidak ada massa teraba,

hidarasi kulit baik kurang dari 2 detik. Tidak ada nyeri
tekan dan nyeri lepas pada titik Mc burney.

7. Genitalia

: genetalia bersih tidak ada jamur, testis kanan dan kiri

sama, tidak ada tanda radang, tidak ada lesi, candiloma
maupun keganasan.
10

8. Anus
9. Ekstremitas
a. Superior

: anus tidak ditemukan hemoraoid external, fisura,

fistula maupun keganasan
:

Kekuatan otot superior kanan kiri-kanan normal dapat digerakan

dengan tahanan (berskala 5), tidak terdapat deformitas, tidak ada
varises, tidak ada odema, tidak terdapat plebitis di lengan bawah
sinistra, teraba arteri radialis kanan-kiri, akral hangat, terpasang infus
RL 20 tpm pada lengan bawah sinistra.
b. Inferior
:
Kekuatan otot inferior kanan-kiri normal dapat digerakan dengan
tahanan (berskala 5), tidak terdapat deformitas, tidak ada varises, ada
odema dikaki kanan dan kiri, akral hangat, reflek tanda babinski negatif
10. Integumen
a. Kuku : warna kuku putih, tidak ditemukan clubbing of the fingger,
kuku kuat, CRT 2 detik. Sudut kuku dangan dasar kuku 180o
b. Kulit : warrna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, tidak ditemukan
kelainan kelainan kulit, textur kulit tipis, sudah agak kendor dan lunak .
tugor kulit kembali dalam 2 detik. Ditemukan tatto pada lengan sebelah
kanan. Tidak ada krepitasi dan edema.
E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal lab

Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Gol darah

Hasil
B

Hema rutin 5 diff

Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Netrofil

13,0
4,37
40,0
242
9,90
71,8

Satuan

G / dl
Jt/ul
%
103/ul
103/ul
%

11

Rujukan

14.0-19.0
4.5-5.9
40-52
150-400
4.0-12.0
50-70

Limfosit
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV

16,6
29,7
32,5
91,6
13,2
7,5

%
Pg
g/dl
Fl
%
Fl

25-40
27.0-31.0
33.0-37.0
79.0-99.0
10.0-15.0
6.5-11.0

KIMIA KLINIK
Uream
Kreatinin

28,8
0,96

Mg/dl
Mg/dl

19-44
0.6-1.3

Pemeriksaan tanggal : 05 November 2016

Pukul
Jenis Pemeriksaan
MIKROBIOLOGI
BTA 3 kali
No identitas sample
Dahak A pertama
Waktu dahak
Visual dahak
Tanggal hasil
BTA I
Dahak B kedua
Waktu dahak
Visual dahak
Tanggal hasil
BTA II
Dahak C ketiga
Waktu dahak
Visual dahak
Tanggal hasil
BTA III

: 12.26 wib
Hasil
883
Sewaktu
Nanah
lendir
3 11
2016
Negatif (-)
Belum
Sampel
?
Belum
Sampel
?

2. Terapi obat
a. Infus RL + anophilin 1 ampul
b. Injeksi cetriaxon 1 gram x 12 jam

12

Unit

Nilai

metode

c. Injeksi ranitidin 1 gram x 12 jam

d. Injeksi ondancentron 1 ampul x 12 jam
e. OBH sirup 3 x 1 sendoh per hari
f. Oral spirva 1 x 1 hari
g. Oral sucrafot 3 x 1 hariq
h. Oral spirolafton 1 X 25 gram
i. Oral sinfastatin 1 x 20 gram
j. Nebulizer combivent per 8 jam
k. Oksigen 3-4 liter per menit

13

I.

ANALISA DATA
No
1

Hari, tanggal
Senin,
31
Nopember
2016

Data Fokus
Etiologi
Ds :
Ketidakseimbangan
Pasien mengatakan sesak nafas
perfusi ventilasi
Do :
Tampak sesak nafas
Irama nafas cepat
Posisi semi fowler
Terpasang O2
Rr : 26 x per menit
Auskultasi suara wheezing
Senin,
31 Ds :
Ketidakmampuan
untuk
Nopember
Pasien mengatakan nafsu makan menurun, memasukkan
atau
2016
merasa mual.
mencerna nutrisi oleh
Do :
karena faktor biologis
Rambut tampak sedikit rontok
Kulit kering
Konjungtiva anemis
Tampak kurang nafsu makan
IMT 17, ___ (underwight)
Turgor kulit 4 detik
Hemodinamik :
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x per menit
RR : 26 x per menit
S : 37.0 C
Senin,
31 Ds :
Ansietas, efek hospitalisasi
Nopember
Pasien mengatakan sulit tidur

14

Problem
Ttd
Gangguan pertukaran
gas

Nutrisi kurang
kebutuhan

dari

Gangguan pola tidur

2016

Do :
Tampak sering terbangun
Tampak panda eye
Mata sayu
Sklera tampak kemerah-merahan
Sering menguap pada pagi hari

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari, tanggal Diagnosa keperawatan
Ttd
1
Senin,
31 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
Nopember
2016
2
Senin,
31 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
Nopember
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis
2016
3
Senin,
31 Gangguan pola tidur berhubungan dengan anseitas dan efek hospitalisasi
Nopember
2016

15

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx Tujuan dan Kriteria hasil
Intervensi
1
NOC
Pantau pernafasan pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam gangguan pertukaran
gas pasien teratasi dengan kriteria hasil :
Mendomonstrasikan
peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memlihara kebersihan paru-paru dan
bebas dari tanda-tanda distres pernafasan
Mendomonstrasika batuk efektif dan
suara nafas yang bersih
Catat pola respirasi
Tidak ada sionosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum
Mampu bernafas dengan mudah
Tidak purset lips
Tanda tanda vital dalam rentan normal

Kaji penyebab sesak nafas

16

Rasional (EBN)
EBN: Ketika tingkat pernapasan
melebihi 30 napas, bersama dengan
langkah-langkah fisiologis lainnya,
sebuah penelitian menunjukkan
bahwa ada perubahan fisiologis
yang signifikan (Considine, 2005;
Hagle, 2008).
EBN: Ketika pasien sesak napas,
perhatikan apa yang penyebab yang
ketika sesak napas, menjelaskan
cara pasien bernapas dengan
kondisi sepeti itu, dan bagaimana
mengatasi sesak napas atau akan
memburuk (Considine, 2005;
Hagle, 2008
EBN: Sebuah studi menemukan
bahwa ketika penyebabnya adalah
psikologis (sesak napas medis
dijelaskan), itu dikarenakan efek
pola nafas yang tidak efektif

Ttd

Berikan oksigen seperti yang EBN: Pemberian oksigen telah

diperintahkan.
terbukti memperbaiki hypoxernia
yang menyebabkan sesak napas
(Wong & Elliott, 2009).
Dorong
pasien
untuk
mengambil napas dalamdalam pada interval yang
ditentukan dan dibatukkan
dengan terkendali.

EBN:
Teknik
ini
dapat
meningkatkan pembersihan dahak
dan mengurangi kejang batuk,
mengontrol batuk menggunakan
otot diafragma membantu batuk
lebih kuat dan efektif (Doba Hoe,
2006).

Kolaborasi team kesehatan EBN:

Optimalkan
tindakan
lain
keperawatan yang telah dilakukan
berguna
untuk
meningkatkan
kualitas kesehatan pasien.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Amati tanda malnutrisi
rambut rapuh dan gampang
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
tercabut, memar, kulit kering, muka
kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
pucat dan conjunctiva, turgor kulit,
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
disorientasi (Fauci et al, 2008)
Tidak ada penurunan berat badan
Turgor kulit baik
Monitor asupan makanan
EBN: Penggunanan diari makanan
Kulit lembab
sangat membantu baik pasien atau
Mukoso bibir lembab
perawat untuk memeriksa makanan
Konjungtiva tidak anemis
biasa yg dimakan, pola makan, dan
keberadaan deficit pada makanan
(Shay, Shobbert & Seibert, 2009).

17

Monitor adanya penurunan

BB
EBN: Nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan pasien akan memberikan
berat badan yang idel kepada
pasien dan IMT normal.
EBN: Gunakan suplemen gizi
untuk meningkatkan gizi apabila
Evaluasi status gizi pasien
diperlukan. Peningkatan gizi dapat
membantu meningkatkan fungsi
otot pernapasan dan mengurangi
sesak napas (Odencrants, Ehnfors
6- Ehrenbert, 2008).
EBN: Makanan dengan porsi
sedikit
diberikan
untuk
menghindari terjadinya pernapasan
yang tidak stabil dan untuk
menghemat energi. Pasien dengan
sesak napas sering tidak makan
Anjurkan makan makanan dalam jumlah yang cukup karena
dengan porsi sedikit namun prioritas mereka adalah untuk
sering.
menjaga
tetap
bernapas
(Odencrants, Ehnfors 6- Ehrenbert,
2008).
3

NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 gangguan pola tidur pasien

Kaji riwayat tidur termasuk EBN: Penilaian perilaku dan pola

rutinitas tidur, pola tidur
tidur. Bangun tidur merupakan
bagian
penting
dari
setiap

18

teratasi dengan kriteria hasil:

Jumlah jam tidur dalam batas normal
Pola tidur,kualitas dalam batas normal
Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
meningkatkan tidur

pemeriksaan status kesehatan (Lee

& Ward, 2005; Mastin, Bryson, 6
Corwyn, 2006; Humphries, 2008)
Menilai
faktor
yang EBN: Penyebab kurang tidur dari
menyebabkan kurang tidur pasien rawat inap yang paling
dari sejarah
sering adalah kondisi medis,
pengobatan
mereka,
dan
rangsangan lingkungan dalam
pengaturan perawatan (Baynard,
Dinges, & Rogers, 2005; Fang d'Wang, 2007; Humphries, 2008).
Pastikan lingkungan
yang tenang

tidur EBN: protokol tidur efektif telah

dikembangkan
untuk
meminimalkan kurang tidur dalam
pengaturan perawatan intensif
(Patel et al, 2008).
Berikan rutinitas tidur yang EBN:
Pasien
Rumah
Sakit
cocok
mempunyai waktu tidur lebih buruk
daripada tinggal dalam masyarakat
yang sehat (Dogan, Ertekin, &
Dogan, 2005)

19

IV. Implementasi Keperawatan

No DX
1

Hari, tanggal / Tindakan

jam
Selasa,
02-112016
Memantau pernafasan pasien
08.30

Respon hasil

08.30

Mencatat pola respirasi

Ds :
Pasien mengatakan sesak nafas
Do :
Takhipneu
Dyspneu

11.00

Mengkaji penyebab sesak nafas

Ds :
Pasien mengatakan dulu adalah perokok
dan pemabuk

Ds :
Pasien mengatakan sesak nafas
Do :
Tampak nfas tidak teratur
Retraksi dada kanan kiri sama
Hemodinamik :
Td : 130/80 mmHg
N : 86 x per ment
S : 36, 8 C
Rr : 26 x per menit

20

ttd

Do :
Dx medis : TB Paru (BTA Negatif)
Tampak sesak nafas
Bibir menghitam
Gusi dan gigi tampak kuning
13.00

Memberikan oksigen
diperintahkan

sesuai

dengan

yg Ds :
Pasien mengatakan saat bernafas lebih
nyaman
Pasien
mengatakan
sesak
nafas
berkurang
Do :
Terpasang O2 dengan kanul 4 lpm
Tampak nyaman
RR : 22 x per menit

14.45
Melatih pasien untuk melakukan nafas dalam

Ds :
Pasien mengatakan mau melakukan
sesuai intruksi
Do :
Tampak melakukan sesuai instruksi
Tampak kembang kempis dada (retraksi
dada) saat inspirasi dan ekspirasi

Melatih pasien untuk melakukan batuk efektif

Ds :
Pasien mengatakan setelah
batuk terasa lebih nyaman
Do :

18.00

21

berlatih

Pasien mampu mengeluarkan sputum

Tampak lebih nyaman

08.00

Kolaborasi tim kesehatan lainnya

Ds :
Pasien mengatakan lebih nyaman
Do :
Diberikan terapi nebulizer combivent
selama 15 menit

Selasa, 2-11-2016
07.45

Mengamati adanya mal nutrisi

Ds :
Pasien mengatakan merasa mual
Pasien mengatakan muntah saat batuk
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Do :
Tampak muntah saat batuk
Rambut sedikit rontok
Konjungtiva anemis
Turgor kult 4 detik
Kulit kering dan muka pucat

12.15

Memonitor asupan makanan

Ds : pasien mengatakan makan bubur

Pasien mengatakan tidak bisa langsung
habis satu porsi karena mual
Do :
Diit : bubur
Makanan satu porsi tidak habis

15.00

Memonitor adanya penurunan berat badan

Ds :

22

Pasien mengatakan berat badan menurun

saat mulai sakit
Do :
BB : 45 kg
IMT : 17, 57

18.00

Mengevaluasi status gizi pasien

07.30

Menganjurkan makan makanan dengan porsi Ds :

sedikit namun sering
Pasien mengatakan makan 3-5 sendok
per makan
Do :
Tampak kurang nafsu makan
Makan 4 sendok

Selasa, 1-11-2016
09.00

Ds :
pasien mengatakan tidak nafsu makan
Do :
Pasien tampak kurus
Pasien tampak lemah
Nafsu makan kurang

Mengkaji riwayat tidur termasuk rutinitas tidur Ds :

dan pola tidur
Pasien mangatakan jarang tidur
Pasien mengatak sering terbangun pada
malam hari
Pasien mengatakan tidur 2-4 jam perhari
Do :
Tampak sering menguap
Panda eye

23

Mata tampak sayu

Sklera kemerah-merahan
14.25

Menilai faktor yang menyebabkan kurang tidur

21.00

Memastikan lingkungan tidur yang tenang

07.45

Memberikan rutinitas tidur yang cocok

Ds :
Pasien mengatakan sesak saat mau tidur
Pasien mengatakan tidak terbiasa di
rumah sakit
Do :
Pasien tampak tidak bisa tenang
Tampak sesak nafas
RR : 22 x/menit
Ds :
Pasien mengatakan tampak nyaman
Pasien mangatakan tidur mulai jam
23.00 04.00
Pasien terbangun sekitar jam 02.0003.00
Do :
tampak tenang
panda eye berkurang
tampak sedikit segar
Ds :
pasien mengatakan tidur pada malam
hari
Do :
pasien tampak kurang tidur
pasien tampak kurang segar

24

pasien akan mencoba tidur pada siang

hari dan malam hari

No DX
1

Hari, tanggal / Tindakan

jam
Rabu, 2-11-16
08.30
Memantau pernafasan pasien

Respon hasil

08.30

Mencatat pola respirasi

Ds :
Pasien mengatakan sesak nafas
Do :
Takhipneu
Dyspneu

Mengkaji penyebab sesak nafas

Ds :

Ds :
Pasien mengatakan sesak nafas
Do :
Tampak nafas tidak teratur
Retraksi dada kanan kiri sama
Hemodinamik :
Td : 120/80 mmHg
N : 86 x per ment
S : 36, 6 C
Rr : 22 x per menit

11.00

25

Ttd

Pasien mengatakan dulu adalah perokok

dan pemabuk
Do :
Dx medis : TB Paru (BTA Negatif)
Tampak sesak nafas
Bibir menghitam
Gusi dan gigi tampak kuning
13.00
Memberikan oksigen
diperintahkan

sesuai

dengan

14.45

yg Ds :
Pasien mengatakan saat bernafas lebih
nyaman
Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
Do :
Terpasang O2 dengan kanul 4 lpm
Tampak nyaman
RR : 22 x per menit

Melatih pasien untuk melakukan nafas dalam

18.00

20.00

Melatih pasien untuk melakukan batuk efektif

26

Ds :
Pasien mengatakan mau melakukan
sesuai intruksi
Do :
Tampak melakukan sesuai instruksi
Tampak kembang kempis dada (retraksi
dada) saat inspirasi dan ekspirasi
Ds :
Pasien mengatakan setelah berlatih batuk
terasa lebih nyaman

Do :
Pasien mampu mengeluarkan sputum
Tampak lebih nyaman
08.00

Ds :
Pasien mengatakan lebih nyaman
Do :
Diberikan terapi nebulizer combivent
selama 15 menit

Kolaborasi tim kesehatan lainnya

27

Rabu, 2-11-2016
07.45

Mengamati adanya mal nutrisi

Ds :
Pasien mengatakan merasa mual
Pasien mengatakan muntah saat batuk
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Do :
Tampak muntah saat batuk
Rambut sedikit rontok
Konjungtiva anemis
Turgor kult 3 detik
Kulit kering dan muka pucat

12.15

Memonitor asupan makanan

Ds : pasien mengatakan makan bubur

Pasien mengatakan tidak bisa langsung
habis satu porsi karena mual
Do :
Diit : bubur
Makanan satu porsi tidak habis

15.00

Memonitor adanya penurunan berat badan

Ds :
Pasien mengatakan berat badan menurun
saat mulai sakit
Do :
BB : 45 kg
IMT : 17, 57

18.00

Mengevaluasi status gizi pasien

Ds :
pasien mengatakan tidak nafsu makan

28

Do :
Pasien tampak kurus
Pasien tampak lemah
Nafsu makan kurang
07.30

Menganjurkan makan makanan dengan porsi Ds :

sedikit namun sering
Pasien mengatakan makan 3-5 sendok
per makan
Do :
Tampak kurang nafsu makan
Makan 6 sendok

29

Rabu, 2-11-2016
09.00

Mengkaji riwayat tidur termasuk rutinitas tidur Ds :

dan pola tidur
Pasien mangatakan jarang tidur
Pasien mengatak sering terbangun pada
malam hari
Pasien mengatakan tidur 4-5 jam perhari
Do :
Tampak sering menguap
Panda eye mengurang
Mata tampak sayu

14.25

Menilai faktor yang menyebabkan kurang tidur

21.00

Memastikan lingkungan tidur yang tenang

30

Ds :
Pasien mengatakan sesak saat mau tidur
Pasien mengatakan tidak terbiasa di
rumah sakit
Do :
Pasien tampak tidak bisa tenang
Tampak sesak nafas
RR : 22 x/menit
Ds :
Pasien mengatakan tampak nyaman
Pasien mangatakan tidur mulai jam 23.00
04.00
Pasien terbangun sekitar 1 jam
Do :
tampak tenang
panda eye berkurang

tampak sedikit segar

07.45

No DX
1

Memberikan rutinitas tidur yang cocok

Hari, tanggal / Tindakan

jam
Kamis. 3-11-2016
08.30
Memantau pernafasan pasien

Ds :
pasien mengatakan tidur pada malam hari
Do :
pasien tampak kurang tidur
pasien tampak kurang segar
pasien akan mencoba tidur pada siang
hari dan malam hari

Respon hasil
Ds :
Pasien mengatakan sesak nafas
Do :
Tampak nfas tidak teratur
Retraksi dada kanan kiri sama
Hemodinamik :
Td : 120/80 mmHg
N : 84 x per ment
S : 36, 2 C
Rr : 22 x per menit

31

Mencatat pola respirasi

Ds :
Pasien mengatakan sesak nafas
Do :
Takhipneu
Dyspneu

Mengkaji penyebab sesak nafas

Ds :
Pasien mengatakan dulu adalah perokok
dan pemabuk
Do :
Dx medis : TB Paru (BTA Negatif)
Tampak sesak nafas
Bibir menghitam
Gusi dan gigi tampak kuning

08.30

11.00
Memberikan oksigen
diperintahkan

sesuai

dengan

13.00

Melatih pasien untuk melakukan nafas dalam

14.45

32

yg Ds :
Pasien mengatakan saat bernafas lebih
nyaman
Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
Do :
Terpasang O2 dengan kanul 4 lpm
Tampak nyaman
RR : 22 x per menit
Ds :
Pasien mengatakan
sesuai intruksi
Do :

mau

melakukan

Tampak melakukan sesuai instruksi

Tampak kembang kempis dada (retraksi
dada) saat inspirasi dan ekspirasi
16.30

Melatih pasien untuk melakukan batuk efektif

19.00

Kolaborasi tim kesehatan lainnya

Ds :
Pasien mengatakan setelah berlatih batuk
terasa lebih nyaman
Do :
Pasien mampu mengeluarkan sputum
Tampak lebih nyaman
Ds :
Pasien mengatakan lebih nyaman
Do :
Diberikan terapi nebulizer combivent
selama 15 menit

33

Kamis, 3-11-2016
07.45

Mengamati adanya mal nutrisi

Ds :
Pasien mengatakan merasa mual
Pasien mengatakan muntah saat batuk
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Do :
Tampak muntah saat batuk
Rambut sedikit rontok
Konjungtiva anemis
Turgor kult 4 detik
Kulit kering dan muka pucat

12.15

Memonitor asupan makanan

Ds : pasien mengatakan makan bubur

Pasien mengatakan tidak bisa langsung
habis satu porsi karena mual
Do :
Diit : bubur
Makanan satu porsi tidak habis

15.00

Memonitor adanya penurunan berat badan

Ds :
Pasien mengatakan berat badan menurun
saat mulai sakit
Do :
BB : 45 kg
IMT : 17, 57

18.00

Mengevaluasi status gizi pasien

Ds :
pasien mengatakan tidak nafsu makan

34

Do :
Pasien tampak kurus
Pasien tampak lemah
Nafsu makan kurang
07.30

Menganjurkan makan makanan dengan porsi Ds :

sedikit namun sering
Pasien mengatakan makan 8 sendok per
makan
Do :
Tampak kurang nafsu makan
Makan 8 sendok bubur

35

Kamis, 3-11-2016
09.00

Mengkaji riwayat tidur termasuk rutinitas tidur Ds :

dan pola tidur
Pasien mangatakan jarang tidur
Pasien mengatak sering terbangun pada
malam hari
Pasien mengatakan tidur 5-6 jam perhari
Do :
Tampak sering menguap
Panda eye berkurang
Sklera kemerah-merahan

14.25

Menilai faktor yang menyebabkan kurang tidur

21.00

Memastikan lingkungan tidur yang tenang

36

Ds :
Pasien mengatakan sesak saat mau tidur
Pasien mengatakan tidak terbiasa di
rumah sakit
Do :
Pasien tampak tidak bisa tenang
Tampak sesak nafas
RR : 22 x/menit
Ds :
Pasien mengatakan tampak nyaman
Pasien mangatakan tidur mulai jam 22.00
04.00
Do :
tampak tenang
panda eye berkurang
tampak segar

07.45

No dx Hari, tanggal / jam

1
Rabu, 02-11-2016
09.00

Memberikan rutinitas tidur yang cocok

Ds :
pasien mengatakan tidur pada malam hari
Do :
pasien tampak kurang tidur
pasien tampak kurang segar
pasien akan mencoba tidur pada siang
hari dan malam hari

Evaluasi
S:
pasien mengatakan masih sesak nafas
pasien mengatakan mampu melakuakan nafas dalam
pasien mengatakan mampu melakukan batuk efektif
O:
Pasien tampak sesak
tampak dyspneu
mampu mengeluarkan sputum
hemodinamik :
td : 120/80 mmHg
n : 75 x per menit
rr : 24 x per menit
s : 36,4 C

37

ttd

Kamis, 03-11-2016
09.00

A:
masalah belum teratasi
P:
Lanjurkan intervensi :
- Pantau pernafasan pasien
- Catat pola respirasi
- Berikan oksigen sesuai perintah
- Dorong pasien melakukan nafas dalam
- Dorong pasien melakukan batuk efektif
- Kolaborasi dengam tim kesehatan lainnya
S:
pasien mengatakan masih sesak nafas
pasien mengatakan mampu melakuakan nafas dalam
pasien mengatakan mampu melakukan batuk efektif
O:
Pasien tampak sesak
tampak dyspneu
mampu mengeluarkan sputum
hemodinamik :
td : 120/80 mmHg
n : 80 x per menit
rr : 22 x per menit
s : 36,2 C

38

Jumat, 04-11-2016
09.00

S:
pasien mengatakan masih sesak nafas
pasien mengatakan mampu melakuakan nafas dalam
pasien mengatakan mampu melakukan batuk efektif
O:
Pasien tampak sesak
tampak dyspneu
mampu mengeluarkan sputum
hemodinamik :
td : 120/80 mmHg
n : 75 x per menit
rr : 22 x per menit
s : 36, C
A:
masalah belum teratasi

Rabu, 02-11-2016
09.00

P:
Lanjurkan intervensi :
- Pantau pernafasan pasien
- Catat pola respirasi
- Berikan oksigen sesuai perintah
- Dorong pasien melakukan nafas dalam
- Dorong pasien melakukan batuk efektif
- Kolaborasi dengam tim kesehatan lainnya
S:
Pasien mengatakan perut terasa penuh (sebah)

39

Pasien mengatakan tidak begitu nafsu makan

O:
Rambut sedikit rontok
Konjungtiva anemis
Muka pucat
Tampak kurang nafsu makan
Kulit kering, turgor kulit 4 detik
Limfosit : 16,6
Bb : 45 IMT : 17,57
Satu porsi tidak pernah habis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Amati tanda malnutrisi
- Monitor asupan makan
- Monitor adanya penurunan BB
- Evaluasi status gizi pasien
- Anjurkan makan sedikit tapi sering

Kamis, 03-11-2016
09.00

S:
Pasien mengatakan masih merasa mual muntah
Pasien mengatakan perut terasa penuh (sebah)
Pasien mengatakan tidak begitu nafsu makan

40

O:
Rambut sedikit rontok
Konjungtiva anemis
Muka pucat
Tampak kurang nafsu makan
Kulit kering, turgor kulit 4 detik
Limfosit : 16,6
Bb : 45 IMT : 17,57
Satu porsi tidak pernah habis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Amati tanda malnutrisi
- Monitor asupan makan
- Monitor adanya penurunan BB
- Evaluasi status gizi pasien
- Anjurkan makan sedikit tapi sering

Jumat, 04-11-2016
09.00

S:
Pasien mengatakan masih merasa mual tapi tidak muntah
Pasien mengatakan tidak sedikit nafsu makan

41

O:
Mampu menghabiskan setengah porsi
Rambut sedikit rontok
Tampak kurang nafsu makan
Kulit kering, turgor kulit 3 detik
Limfosit : 16,6
Bb : 45 IMT : 17,57
Satu porsi tidak pernah habis
A:
- status gizi pasien
Anjurkan makan sedikit tapi sering Masalah belum teratasi

Rabu, 02-11-2016
09.00

P:
Lanjutkan intervensi :
- Amati tanda malnutrisi
- Monitor asupan makan
- Monitor adanya penurunan BB
- Evaluasi
S:
Pasien mengatakan tidak dapat tidur nyenyak karena sesak
Dapat tidur hanya 2-4 jam perhari
Pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari
O:
pasien terlihat menguap
nampak panda eyes
mata tampak sayu

42

A:
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. kaji riwayat tidur termasuk rutinitas tidur, pola tidur
2. menilai faktor yang menyebabkankurang tidur
3.pastikan lingkungan tidur yang tenang
4. berikan rutinitas tidur yang cocok

Kamis, 03-11-2016
09.00

S:
Pasien mengatakan sedikit dapat tidur nyenyak
Dapat tidur hanya jam 22.00 sampai 04.00 jam perhari
Pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari
O:
pasien terlihat menguap
nampak sedikit panda eyes
A:
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
1. kaji riwayat tidur termasuk rutinitas tidur, pola tidur
2. menilai faktor yang menyebabkankurang tidur
3.pastikan lingkungan tidur yang tenang
4. berikan rutinitas tidur yang cocok

43

Jumat, 04-11-2016
09.00

S:
Pasien mengatakan dapat tidur nyenyak
Dapat tidur hanya jam 22.00 sampai 05.00 jam perhari
Pasien mengatakan tidak terbangun saat sudah tidur
Pasien mengatakan nyaman
O:
pasien nyaman
tidak ada panda eyes
nampak segar
A:
Masalah teratasi
P
Pertahankan intervensi

44

45