Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Persetujuan Tes Hiv

    Diunggah oleh

    Debbie YourNita
    7 tayangan1 halaman
    lansia

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    lansia

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Formulir Persetujuan Tes Hiv

    Diunggah oleh

    Debbie YourNita
    lansia

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERSETUJUAN TES HIV

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama
    :
    ..(L / P)
    Kode Klien
    :

    Tempat, Tanggal Lahir/Umur


    :

    Alamat
    :

    Status
    Pendidikan

    : Lajang / Menikah / Janda / Duda


    : SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi

    Pekerjaan
    :

    Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan HIV setelah mendapatkan konseling sebelum


    pemeriksaan dilakukan (pre test).
    Saya juga bersedia untuk menerima konseling sesudah pemeriksaan HIV (post test)
    untuk mengetahui hasil pemeriksaan dan hal-hal yang perlu dilakukan sehubungan
    dengan hasil pemeriksaan tersebut.

    Pontianak,
    Tanda Tangan

    Nama Konselor

    Tanda Tangan/Cap Jempol

    Nama Klien

    2016

    Anda mungkin juga menyukai