KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : /KEP-DIR///2016
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK
DIREKTUR RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK
Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
yang bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie Kota Pontianak dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan
Pelayanan Pasien RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie Kota Pontianak, sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di RSUD Sultan
Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak.

Mengingat

1.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun

2004 tentang Praktek Kedokteran

2.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan

3.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010
5.

tentang Standar Pelayanan Kedokteran

Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010

tentang persetujuan Tindakan Kedokteran

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2010
tentang Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 tahun 2011
8.

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Peraturan Pemerintah nomor 7 tahun 2011 tentang

Pelayanan Darah.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor

812/MENKES/PER/VII/2010

tentang

Penyelengaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas

Pelayanan Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

:
: KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN SYARIF
MOHAMAD

ALKADRIE

KOTA

PONTIANAK

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RSUD

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA
KEDUA

PONTIANAK.
: Kebijakan pelayanan RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie Kota Pontianak sebagaimana tercantum dalam

KETIGA

Lampiran Peraturan ini.

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak
dilaksanakan oleh Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang
Medis RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak.

KEEMPAT

: Isi dari diktum kesatu sampai dengan keempat terlampir

KELIMA

dalam lampiran keputusan ini

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal :
Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak

drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Lampiran Keputusan Direktur Nomor /KEP-DIR///2016 Tentang Kebijakan Pelayanan

Pasien di RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

DI RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE - KOTA PONTIANAK
1. Pelayanan Yang Seragam

RSUD

Sultan

Syarif

Mohamad

Alkadrie

Kota

Pontianak

dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan menerapkan prinsip nondiskriminatif

yaitu pelayanan yang seragam tanpa membedakan status sosio-ekonomi,

budaya, agama dan waktu pelayanan

Asuhan pasien dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan

memadai, tidak tergantung waktu tertentu

Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan

atas ketepatan mengenali kondisi pasien

Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di seluruh rumah sakit
Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.

2. Asuhan pasien meliputi Pelayanan kedokteran dan keperawatan yang

diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) SPM
dan SPO sesuai dengan perundang undangan yang berlaku.
3. Pelayanan kasus emergency diidentifikasi, dan dilakukan oleh tenaga medis
yang kompeten di Instalasi Gawat Darurat.

4. Asuhan pasien diberikan dengan mengintegrasikan dan mengkoordinasikan

asuhan

Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi

pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis
4

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam

waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap

Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data asesmen

awal pasien
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur

pencapaian sasaran
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan ,

berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan
Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh DPJP

dengan mencatat kemajuannya

Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi pelayanan.

5. Mereka yang diijinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini

dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam

Perintah harus tertulis bila diperlukan dan mengikuti pedoman rekam medis

rumah sakit.
Permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dan laboratorium klinis harus

disertai indikasi klinis/rasional apabila memerlukan ekspertise.

Hanya mereka yang diijinkan boleh menuliskan perintah, sesuai dengan

pedoman rekam medis rumah sakit

Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien

6. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian yang tidak diharapkan.
7. Penanganan dan pemberian darah dan produk darah

RSUD Sultan Syarif

Mohamad Alkadrie - Kota Pontianak :

Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus
berdasarkan atas permintaan dokter

Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan

keselamatan pasien
Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin
bebas dari bibit penyakit yang dapat menimbulkan penyakit yang dapat

ditularkan melalui transfusi darah dan atau dari produk darah

Setiap darah dan atau produk darah yang akan digunakan harus selalu
dilakukan skrining ulang di RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak. Skrining yang dilakukan terhadap darah atau produk darah dari

PMI meliputi pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan anti HIV.

Jika pasien atau keluarga menolak untuk dilakukan skrining ulang di RSUD
Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak terhadap darah dan atau

produk darah dari PMI, maka pasien dan keluarga harus menandakan formulir

penolakan pemeriksaan skrining ulang.

Sebelum melakukan pemberian darah dan atau produk darah (transfusi) pasien

harus melakukan serangkaian pemeriksaan kelayakan.

Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan

secara aman dan meminimalkan risiko transfusi.

Pemberian darah dan atau produk darah harus dicatat di dalam rekam medis.

8. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi

Pimpinan bertanggung jawab untuk :
Kasus emergency
Identifikasi pasien kasus emergency atau berisiko tinggi terjadinya kasus

emergency dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten

Tenaga medis yang bertugas ditempat dengan risiko terjadinya kasus

emergency tinggi agar dilakukan pelatihan.

b. Pemberian pelayanan resusitasi
Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit
Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih untuk
dapat melakukan resusitasi dasar.

Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama Blue

team dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan.

c. Asuhan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang
koma
Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau

yang koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten

Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar
diberitahukan kepada keluarga pasien dan dirujuk ke tempat yang mampu

melakukan asuhan pasien tersebut.

d. Asuhan pasien dengan penyakit menular dan pasien immuno-suppressed

Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari

penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan.

Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien
tersebut agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke
tempat dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan.

e. Mengarahkan asuhan pasien hemodialisa (cuci darah)

RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak tidak memberikan

pelayanan hemodialisa (cuci darah).

Untuk pelayanan hemodialisa, RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota

Pontianak melakukan rujukan ke RSUD Soedarso Pontianak.

f. Mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang

diberi penghalang
Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak
mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak dan geriatri, pasien
gelisah dan kesadaran menurun.
Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.
g. Asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang

berisiko disiksa

Identifikasi pasien dengan risiko disiksa, seperti pasien lanjut usia, cacat
tubuh, cacat mental dan anak-anak

Pelayanan pasien usia lanjut melibatkan multidisiplin ilmu dan tersedia

dalam suatu tim asuhan

Mengarahkan asuhan pada pasien yang mendapat kemoterapi

RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak tidak memberikan

pelayanan kemoterapi
Untuk pelayanan kemoterapi, RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak melakukan rujukan ke RSUD Soedarso Pontianak.

9. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, dan

Laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan dimulai

pukul 08.00 WIB. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja
dan dilanjutkan dengan sistem on call.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
c. Seluruh staf RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak harus
bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar
prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak dan etiket RSUD Sultan
Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak yang berlaku.
d. Seluruh staf RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak dalam

melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan

dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).
10. Skrining dan Triase :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.

c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase

berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

11. Transfer/ Perpindahan di dalam rumah sakit :
a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
c. RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak melaksanakan proses

untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan di dalam

rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis.
d. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan

yang diperlukan pasien sedini mungkin.

12. Transfer keluar rumah sakit / Rujukan :
a. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan
dari mana pasien berasal.
c. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan

serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.

e. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin
dilaksanakan
f. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
g. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
13. Penundaan Pelayanan :
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan

informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik

mereka.
14. Pemulangan Pasien :

a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus

menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.

b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang
terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan

kelanjutan pelayanan medis.

d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di

lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di

e.
f.
g.
h.

rumah sakit serta populasi pasien.

Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.

15. Transportasi :
a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan
yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi

pasien
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,
perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.
16. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan

dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan

pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan

resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup

dasar.
10

e. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta

persyaratan hukum dan peraturan.

17. Pelayanan Pasien Tahap Terminal :
a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat
dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua

aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan

c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya
yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen
nyeri,

respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan

budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan

pelayanan.
18. Asesmen Pasien :
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
sesuai perizinan, undang-undang dan

c. Hanya mereka yang kompeten

peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.

d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
f.

inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30
hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.

g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang

signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap

11

h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien

(discharge)
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
19. Manajemen Nutrisi :
a. Pasien di skrining untuk status gizi.
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
20. Manajemen Nyeri:
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan
nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama
masing-masing.
21. Risiko Jatuh :
a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi

perubahan kondisi atau

pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
22. Komunikasi Efektif :

12

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan

secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

b. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi

perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

13