LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

A Konsep Dasar Penyakit
1

Pengertian
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan
dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis
dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis
danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111).
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit
primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder
terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung
sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi
(Smeltzer C Suzanne, 2002).
Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses
penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat
penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin
merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus
(Baughman C Diane, 2000).
Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price &
Wilson 2005).

Epidemiologi
Bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering
untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah
infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah
penyebab yang lebih sedikit (5- 15%) dan keganasan adalah kasus yang
jarang.
Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada
sekitar 50-60 % penderita keganasan pleura primer atau metastatic.
Sementara 5 % kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai

efusi pleura dan sekitar 5 % penderita kanker payudara akhirnya akan

mengalami efusi pleura.
3

Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi
transudat, eksudat dan hemoragis

Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal

jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis),
syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.

Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya,

tumor, ifark paru, radiasi, penyakit kolagen.

Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark

paru, tuberkulosis.

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral

dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik
dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan
pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif,
sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor
dan tuberkolosis.
4

Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga
pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan
hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura
dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada
penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat
ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis
akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi
atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas
dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1)
penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang
menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat
tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam

rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi
juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau
setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga
pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran
protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall ,
Egc, 1997, 623-624).
Efusi

pleura

akan

menghambat

fungsi

paru

dengan

membatasi

pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung

pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun
secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan
terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura
yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal
nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial
Oksigen (Pa O2) 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa
Co2) 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.
5

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul (Terney, 2002 dan Tucker, 1998) adalah

Sesak Nafas

Nyeri dada

Kesulitan bernafas

Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi

Keletihan

Batuk

Pemeriksaan Fisik
Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan mungkin akan ditemukan.
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang
bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada
perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan
membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati segitiga
Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis

Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena

cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini
didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir
penyakit terdengar krepitasi pleura.
Pemeriksaan fisik per sistem:
1

Sistem Respirasi
Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit
mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan
pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax
kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR
cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu.
Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah
cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila
cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas
atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical
penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis EllisDamoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas
di punggung.
Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi
duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi
atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tandatanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
Ditambah lagi dengan tanda

i e artinya bila penderita diminta

mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang

disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol,
1994,79)
2

Sistem Cardiovasculer
Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada
pada ICS 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran

jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan

harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung,
perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi
untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar
pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung
atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II
tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan
gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya
peningkatan arus turbulensi darah.
3

Sistem Pencernaan
Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau
datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak,
selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau
massa.
Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai
normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan,
adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit
perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba,
juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya
massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites,
vesika urinarta, tumor).

Sistem Neurologis
Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga
diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen
atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks
fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti
pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

Sistem Muskuloskeletal
Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi
pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta
dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi

dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara

kiri dan kanan.
6

Sistem Integumen
Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada
tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak
cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O 2. Pada palpasi
perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam).
Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk
mengetahui derajat hidrasi seseorang.

Pemeriksaan Diagnostik
1

Foto Thorax
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk
bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi
daripada bagian medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke
medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal
dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri. Kadang-kadang sulit
membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi
karena radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan
posisi lateral dekubitus.

CT SCAN
Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya
tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik
yang meliputi :
menentukan adanya tumor dan ukurannya
mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus,
mediatinum dan pembuluh darah besar
mendeteksi adanya efusi pleura
Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk
menuntun tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi
pengobatan, mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi.

Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis

Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space,

peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity, dan penyakit
pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut.

Pemeriksaan Laboratorium
Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara
lain :
a

Pemeriksaan Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat
yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :
Transudat

Eksudat

Kadar protein dalam effusi 9/dl

<3

>3

Kadar protein dalam effusi

< 0,5

> 0,5

Kadar LDH dalam effusi (1-U)

< 200

> 200

Kadar LDH dalam effusi

< 0,6

> 0,6

< 1,016

> 1,016

Kadar protein dalam serum

Kadar LDH dalam serum

Berat jenis cairan effusi
Rivalta

Negatif

Positif
Disamping

pemeriksaan

tersebut

diatas,

secara

biokimia

diperiksakan juga cairan pleura :

-

Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakitpenyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma

Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan

metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).

Analisa cairan pleura

-

Transudat

: jernih, kekuningan

Eksudat

: kuning, kuning-kehijauan

Hilothorax

: putih seperti susu

Empiema

: kental dan keruh

Empiema anaerob

: berbau busuk

Mesotelioma

: sangat kental dan berdarah

Perhitungan sel dan sitologi

Leukosit 25.000 (mm3): empiema
Netrofil

pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB

Limfosit

: tuberculosis, limfoma, keganasan.

paru
Eosinofil meningkat :
dan

emboli paru, poliatritis nodosa, parasit

jamur
Eritrosit

: mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3

cairan

tampak kemorogis, sering dijumpai

pada pankreatitis atau pneumoni. Bila

erytrosit > 100000 (mm3 menunjukkan
infark paru, trauma dada dan keganasan.
Misotel banyak

: Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa

disingkirkan.

Sitologi

Hanya

50 - 60 % kasus- kasus

keganasan dapat ditemukan sel ganas.

Sisanya kurang lebih terdeteksi karena
akumulasi cairan pleura lewat mekanisme
obstruksi,

preamonitas

atau

atelektasis

(Alsagaff Hood, 1995 : 147,148)

d

Bakteriologis
Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah
pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter.
Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya
dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman, 1998:
788).

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)
1

Thorakosentasis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti
nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu
dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika

jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya

baru dapat dilakukan 1 jam kemudian
2

Pemberian antibiotik
Jika ada infeksi

Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat
(tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk
melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi
kembali

Tirah baring
Tirah baring ini

bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen

karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen

sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula
5
9

Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan

Komplikasi
Menurut (Mansjoer, 2001), komplikasi efusi pleura yaitu:
Infeksi
Fibrosis paru

B Konsep Asuhan Keperawatan

1

Pengkajian
a

Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa
yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.

Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada
pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas,
rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat

tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta
batuk non produktif.
c

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya
tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada
dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan
mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan
untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti
TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya.
Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura
seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.

Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang
dilakukan terhadap dirinya.

Pola-pola fungsi kesehatan

a

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Adanya

tindakan

medis

danperawatan

di

rumah

sakit

mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang

juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan
kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok,
minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor
predisposisi timbulnya penyakit.
b

Pola nutrisi dan metabolisme

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu
melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk

mengetahui status nutrisi pasien. Perlu ditanyakan kebiasaan makan

dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura
akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas
dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme
akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan efusi pleura
keadaan umumnya lemah.
c

Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai
kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan
umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest
sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan
pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otototot tractus degestivus.

Pola aktivitas dan latihan

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi.
Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.
Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat
adanya nyeri dada. Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian
kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.

Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat.
Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan
rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak
orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

Pola hubungan dan peran

Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami
perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga,
pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang
harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu,
peran pasien di masyarakat pun juga mengalami perubahan dan
semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.

Pola persepsi dan konsep diri

Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya
sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Pasien
mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit
berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan
kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.

Pola sensori dan kognitif

Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian
juga dengan proses berpikirnya.

Pola reproduksi seksual

Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse
akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di
rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.

Pola penanggulangan stress

Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan
mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada
perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin
dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya

Pola tata nilai dan kepercayaan

Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya
kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu
cobaan dari Tuhan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa
1

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas, mucosa sekret berlebihan.

Ketidakefektifan

pola

nafas

berhubungan

dengan

sindrom

hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot

aksesorius pernapasan

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik ditandai dengan

mengkomunikasikan nyeri secara verbal

Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh

primer (cairan tubuh statis), prosedur invasif

Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan

peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen dengan kebutuhan

Cemas berhubungan dengan status kesehatan

3
No
1

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
Bersihan jalan nafas

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC Label:

Intervensi
NIC Label:

tidak efektif b.d

Respiratory status: Airway

Airway Management

penyumbatan saluran

patency

nafas oleh sputum

Setelah diberikan asuhan

yang ditandai dengan

Evaluasi
S:
Pasien mengatakan

Menyediakan jalan

nafas yang lancar

mengangkat dagu atau

napas yang adekuat

O:

keperawatan x24 jam, jalan

dengan teknik

kepada

RR: 18 x/menit, ronchi

produksi suputum (+),

napas pasien paten dengan

mendorong rahang

pasien/meluruskan

(-), otot bantu

ronchi (+)

criteria hasil:

Posisikan pasien untuk

saluran nafas

pernafasan (-)

Mencegah jalan nafas

A:

yang tersumbat

Tujuan Tercapai penuh

Menghilangkan

P:

batuk efektif atau dengan

sumbatan berupa

Pertahankan kondisi

suction

secret yang dapat

pasien

Monitor status respirasi

mengganggu jalan

dan oksigenasi

nafas.

memaximalkan aliran

20 x/menit (5)
Irama pernapasan

nafas
3

4
5
Pola
efektif

napas

Buka jalan napas, dengan

RR (respiratory rate) 12-

normal (5)
Kedalaman inspirasi (5)

Rasional

tidak Setelah

diberikan

Hilangkan secret dengan

Posisikan pasien untuk

meringankan dyspnea
asuhan NIC Label:

berhubungan keperawatan selama ... x 24 Airway management

dengan
hipoventilasi

sindrom jam, pola napas klien normal

yang dengan kriteria hasil:

Posisikan

klien

memaksimalkan

2
3

Mencegah terjadinya

hipoksia
Airway management
1Membantu

untuk

S:

memperbaiki Klien

status ventilasi klien

sesaknya

proses 2Mengeluarkan skret yang berkurang

mengatakan
sudah

ditandai

dengan NOC label:

dispnea

dan Respiratory

penggunaan

otot Ventilation

Status:

ventilasi

susah keluar dari slauran O:

Instruksikan klien untuk

pernapasan

batuk efektif

aksesorius pernapasan RR Klien dalam rentang

{5}
Ritme Pernapasan klien

teratur {5}
Kedalaman

normal {5}
Suara
hiperresonan

teknik

pernapasan klien
4Memberikan

bantuan

oksigen agar klien tidak

jika diperlukan

mengalami hipoksia

Monitor status respirasi 5Mengetahui

lebih

adanya

ritme
2

suara

klien

normal

atau snoring

2: Substansial deviation from

seperti

normal
3: Moderate deviation from

crowing

keabnormalan pernapasan
2Mengetahui adanya sekret

dan

normal
deviation

from
5

di dalam paru

aktifitas

dalam paru

yang 4Mencegah

meningkatkan dyspnea

dispnea

Monitor hasil x-ray dada

beraktivitas

pasien

pernapasan
Retraksi Intercostal
(-)
A:
Tujuan

Tercapai

Sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi

3Mengetahui adanya cairam

Monitor dyspnea klien

terlihat

aksesori

gangguan

akan berubah jika terjadi

paru

Tidak

dini

nafas

Palpasi untuk ekspansi

S: 37 0C

menggunakan otot

1Respiratory rate dan ritme

Monitor

x/menit
TD: 100/80 mmHg

Berikan klien oksigen

1: Severe deviation from

normal

otot-otot

pernapasan
perkusi Respiratory monitoring
diseluruh 1 Monitor respiratory rate, Respiratory monitoring

Keterangan:

Mild

napas

dan oksigenasi klien

lapang paru {5}

4:

3Melatih

dalam

normal (12-18 x/menit)

inspirasi

Ajarkan

RR Tn. Ibnu 18

terjadinya
ketika

Mengetahui adanya objek

5: No deviation from normal

tambahan pada paru

Vital Sign
Suhu tubuh dalam rentang
normal (36.5-37.5 0C) {5}
Tekanan darah sistolik
(80-120 mmHg)
Tekanan darah diastolik
(60-80 mmHg) {5}
Keterangan:
1: Severe deviation from
normal
2: Substansial deviation from
normal
3: Moderate deviation from
normal
4:

Mild

deviation

from

normal
3

Nyeri
berhubungan

5: No deviation from normal

akut Setelah diberikan asuhan NIC
dengan keperawatan

agen cedera biologis jam

ditandai

selama

diharapkan

dengan ketidaknyamanan

LABEL

2x24 Management

Pain 1.

Berguna

pengawasan

level 1. Kaji dan catat kualitas, obat,dan

pasien lokasi

dan

durasi

nyeri. karakteristik

dalam S
keefektifan mengatakan

membedakan berkurang,
nyeri. menjadi 5

Pasien
nyerinya
skala

mengatakan
secara verbal

nyeri berkurang

dengan

kriteria Gunakan skala nyeri dengan Perubahan

hasil :

pasien dari 0 (tidak ada nyeri) karakteristik

NOC LABEL : Discomfort 10 (nyeri paling buruk).

2.

- Pasien tidak meringis

terapeutik untuk mengetahui 2.

- Skala nyeri 5

nyeri

Pasien

tidak

Gunakan
dan

- Pasien tidak tampak cemas, faktor

skala 4-5

yang

nyeri

- Pasien dapt beristirahat nyerinya

Untuk

skala

mengurangi

4. Kaji efek dari pengalaman sehingga

3

diberikan

keperawatan
jam

selama

diharapkan

ketidaknyamanan
berkurang

4.

nyeri

pasien

perawat

dapat

dengan

implementasi

Untuk

5. Control lingkungan sekitar masalah

pasien

Setelah

dan

: nafsu makan, aktivitas dan dengan benar

moderate, skala 4 : mild, suasana hati

skala 5 : none)

mengetahui

meningkatkan

(Skala 1 : severe, skala 2 nyeri terhadap kualitas tidur, menegakan

:substantial,

dan intervensi

dapat aktivitas apa yang dapat

meningkatkan/mengurangi

dengan cukup, skala 4-5

untuk P

respon nyeri pasien

3. Kaji dengan pasien faktor- 3.

yang

asuhan memberikan

tidak 5.

misalnya respon

level temperature

ruangan, pasien

pasien pencahayaan dan kebisingan

Ajarkan

lain

Untuk

2x24 nyaman,

kriteria 6.

mengetahui
yang

dapat ditimbulkan dari nyeri

respon

6.

meminimalisir

ketidaknyamanan
Berguna

tekhnik mengurangi

: Tujuan tercapai

sebagian

Berguna

pasien mengetahui

tampak terhadap nyerinya

ketakutan, skala 4-5

terjadinya A

komunikasi abses atau peritonitis

respon

: Kecemasan pasien

nyeri tampak berkurang

menunjukan

Level

pada O

nyeri

untuk
dan

: Lanjutkan

hasil :

nonfarmakologis,

NOC LABEL :

guided

Pain control

relaksasi,

imageri,
terapi

(misalnya meminimalisir penggunaan

distraksi, terapi farmakologik
musik, 7.

Mencegah

terjadinya

- Pasien dapat menyebutkan massage), sebelum, setelah, dosis yang berlebihan

faktor

yang

menyebabkan dan jika mungkin selama

nyerinya timbul, skala 4-5

nyeri berlangsung, sebelum

- Pasien dapat melaporkan nyeri meningkat, dan selama

perubahan pada tanda-tanda nyeri berkurang
nyeri

kepada

petugas 7.

kesehatan /perawat, skala 4-5

Ajarkan

penggunaan

tentang

farmakologikal

- Pasien dapat melaporkan dalam mengurangi nyeri

bagaimana cara mengontrol
nyerinya, skala 4-5
- Pasien menggunakan cara
non-analgesics

untuk

mengurangi nyerinya, skala

4-5
- Pasein menggunakan obat
analgesics

sesuai

rekomendasi, skala 4-5

(skala 1 : never demonstrated,
skala 2 : rarely demonstrates,

skala

sometimes

demonstrated, skala 4 : often

demonstrated,

skala

consistenlly demonstrated)
4

Risiko Infeksi b.d.

Setelah

dilakukan

asuhan

prosedur invasif

keperawatan selama x24

jam diharapkan tidak ada
tanda infeksi dengan criteria
hasil :

NIC Label : Infection

Protection
Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan local

Inspeksi
adanya
kemerahan/drainase pada
kulit
Batasi pengunjung
Edukasikan
px

dan

1. Tidak terdapat drainase

keluarga

cara

purulen

menghindari infeksi

3
4

2. Tidak terdapat peningkatan

temperature kulit

kemerahan

Label

tidak

tanda

dan O:

Ajarkan

Px

dan

infeksi

tangan

1
2

menjaga kesehatan

Mencegah infeksi
Untuk
mengurangi
agen infeksi yang dapat

untuk
3

Tidak

ditemukan

gejala infeksi
adanya
tanda-tanda
Untuk
mengetahui
infeksi pada daerah
adanya
tanda
dan
pemasangan tube
gejala infeksi
A : Tujuan tercapai total
Untuk
mengurangi
P:
Pantau
kondisi
paparan patogen dari
pasien
luar
Untuk
mencegah

Infection

pengunjung mencuci
luka

mengetahui S: -

Control
1

3.Keadaan kulit
disekeliling

NIC

Untuk
adanya

NOC Label :
- Infection Severity

timbul
Untuk

meningkatkan

Gunakan

"universal

precaution"
Anjurkan

perbanyak istirahat
Instruksikan
px

imun
Untuk

adanya infeksi
Untuk
memantau

px

keadaan luka px secara

mendapat antibiotik,
5

jika dibutuhkan
Ajarkan
px
keluarga
tanda

mencegah

regular

dan

mengenai
dan

gejala

infeksi

dan

intruksikan

untuk

melapor ke perawat
jikan
tanda

menemukan
dan

gejala

infeksi pada px

Drainase

mengikuti

gaya gravitasi
Mencegah

adanya

gelembung udara pada

NIC Label : Tube Care :
Chest
1

WSD
Untuk memantau tanda
akumulasi cairan pada

Jaga

kantong

drainase levelnya di
bawah dada

intrapreural
Untuk
mencegah
adanya infeksi

Monitor

adanya

gelembung
pada
3

udara

"chest

tube

drainage"
Observasi

tanda

akumulasi

cairan

pada intrapreural
Ganti
balutan(dressing)
sekitar

di

pemasangan

WSD setiap 48 - 72
jam bila diperlukan
5

Hipertermi
berhubungan
proses
ditandai
peningkatan

NOC Label:
dengan Vital sign
inflamasi Setelah diberikan asuhan

NIC Label:

S: Pasien mengatakan

Fever treatment

badannya tidak panas

dengan Keperawatan selama .x24

suhu jam, Vital sign pasien dalam

tubuh diatas rentang rentang normal dengan

normal

criteria hasil:

Suhu tubuh dalam

rentang normal (36,537,5C) (5)

Menkaji perkembangan

O: Tax: 36,5C, nadi

pasien yang sesuai

suhu tubuh pasien dan

radial: 88 x/menit, TD

Selimuti pasien dengan

menentukan terapi yang sistolik 90 mmHg

selimut yang sesuai

diberikan.

A: Tujuan tercapai

Memberikan suhu yang

penuh

mengobati penyebab

sesuai dengan suhu

P: Pertahankan kondisi

demam yang sesuai

tubuh.

pasien

Monitor suhu tubuh

Beri obat untuk

Dorong klien untuk

Menghilangan factor

 Nadi radial dalam rentang

meningkatkan intake

penyebab dari

80-100 x/menit (5)

Tekanan darah sistolik

cairan melalui oral yang

hipertermi

80-110 mmHg (5)

sesuai.
5

Cairan dapat membantu

Beri obat yang tepat

proses termoregulasi

untuk mencegah atau

dalam tubuh

mengendalikan klien
6

Intoleransi aktifitas

Setelah dilakukan askep ...

berhubungan dengan

jam Klien dapat menoleransi

ketidakseimbangan

aktivitas & melakukan ADL

antara suplai oksigen

dgn baik

dengan kebutuhan

Kriteria Hasil:

menggigil
NIC: Toleransi aktivitas
1

Memudahkan perawat

S:

untuk memberikan KIE

Klien mengatakan

kepada pasien

pusing dan sesak

Mengetahui aktivitas

berkurang ketika

yang dilakukan pasien

berjalan dengan jarak

sehari-hari sehingga

pendek

bisa digunakan sebagai

O:

Kaji kesesuaian

panduan dalam latihan

Klien tidak tampak

aktivitas&istirahat klien

aktivitas secara

terengah-engah, RR 22

sehari-hari

bertahap

x / menit

Mengembalikan pola

A : tujuan tercapai

aktivitas klien dengan

sebagian

menyesuaikan pada

P:

kondisi klien

Lanjutkan intervensi

Tentukan penyebab
intoleransi aktivitas &
tentukan apakah

penyebab dari fisik,

Berpartisipasi dalam

psikis/motivasi

aktivitas fisik dgn TD,

HR, RR yang sesuai

Peningkatan toleransi
aktivitas
3

aktivitas secara

bertahap, biarkan klien

berpartisipasi dapat
perubahan posisi,

Mencegah penekanan

berpindah&perawatan

pada daerah yang

diri

mengalami penonjolan
dan melihat sejauh

Pastikan klien mengubah

mana aktivitas yang

posisi secara bertahap.

mampu dilakukan oleh

Monitor gejala
intoleransi aktivitas
5

klien
5

Memudahkan perawat

Ketika membantu klien

untuk melihat toleransi

berdiri, observasi gejala

aktivitas yang sudah

intoleransi spt mual,

mampu dan belum

pucat, pusing, gangguan

mampu dilakukan klien

kesadaran&tanda vital
7

Cemas berhubungan
dengan krisis
situasional,
hospitalisasi

Setelah dilakukan askep

x24 jam kecemasan
terkontrol dg KH:
ekspresi wajah tenang ,
anak / keluarga mau
bekerjasama dalam
tindakan askep.

Pengurangan kecemasan
1
2

3
4

Bina hubungan saling

percaya
Kaji kecemasan keluarga
dan identifikasi
kecemasan pada keluarga.

Jelaskan semua prosedur

pada keluarga

Kaji tingkat pengetahuan

Untuk memudahkan

S:

komunikasi antara

Klien mengatakan

perawat dengan pasien

cemasnya sudah

Mengetahui sejauh

berkurang

mana cemas yang

O:

dirasakan pasien

Wajah klien tampak

Dengan mengetahui

lebih tenang

prosedur yang akan

A : Tujuan tercapai

diterima, pasien akan

sebagian

dan persepsi pasien dari

5

Temani keluarga pasien

untuk mengurangi
ketakutan dan
memberikan keamanan.
Instruksikan untuk
melakukan teknik
relaksasi.

merasa lebih tenang

P:

Tingkat pengetahuan

Lanjutkan intervensi

penting untuk mengkaji

gaya bahasa yang tepat
dan mudah dimengerti
oleh pasien
5

Mengkondisikan pasien
merasa diperhatikan,
dan mendapatkan
semangat dari orang
disekitarnya

Untuk mengurangi
kecemasan yang
dirasakan pasien

DAFTAR PUSTAKA
Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan.
Volume 2. Jakarta: EGC
Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
kedokteran EGC
Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner &
Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC
ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius.
Jakarta
NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2009-2011.

Jakarta : EGC.

Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions

Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby.
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition.
United States of America : Mosby