FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

NAMA MAHASISWA
NIM
TEMPAT PRAKTEK
TGL PRAKTEK
TGL PENGKAJIAN
I.

: DEWI SUSANTI
: 1614901066
: Ruang Anak
: 30-12-2016 s/d 01-01-2017
: 30-12-2017

IDENTITAS DATA
Nama anak
Tempat / Tgl lahir
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Anak keBB/TB
Alamat
Nama ibu
Umur
Pekerjaan
Alamat
Panta

: An.T
: Bukittinggi / 28-08-2004
: 12 tahun
: Perempuan
: SMP
: 2 ( dua )
: 40 kg / 146 cm
: Panta, Matur
: Ny.L
Nama ayah
: 42 th
Umur
: IRT
Pekerjaan
: Panta.
Alamat

Dx Medis
No. RM
Tgl Masuk RS

: Demam Berdarah
: 313996
: 28-12-2016

: Tn.A
: 46 tahun
: Tani
:

II.

KELUHAN UTAMA
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, mencret sudah 5 hari,
mual +, muntah -, Petekie +, sakit perut

III.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. PRENATAL
1. Selama kehamilan ibu pat mengalami hiperemesis
gravidarum, pendarahan tidak ada, pre eklamsi tdk ada,
anamia tidak ada.
2. Pemeriksaan kehamilan teratur diperiksa oleh bidan dan
ada imunisasi TT
3. Ibu pat selama hamil pat mengkomsumsi vitamin dan obat
tambah darah

b. INTRANATAL
Pat lahir cukup bulan, lahir dengan normal, ditolong oleh bidan
dengan BB 3300 gram, keadaan umum baik
c. POSTNATAL
Pat dapat asi ekslusif, cacat congenital (-), ikterus (-), kejang (-),
perdarahan (-), trauma persalinan (-), infeksi tali pusat (-).
IV.

RIWAYAT KESEHATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pat tidak pernah dirawat sebelumnya di RS, pat tidak ada gangguan
tumbuh kembang, imunisasi pat lengkap, pat tidak pernah menderita
penyakit sebelumnya.
b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pat masuk melaui IGD RSAM dengan keluhan 5 hari sebelum masuk
RS mengeluh demam, kulit bintik-bintik merah sejak 3 hari yang lalu,
sejak 5 hari yang lalu BAB mencret, muntah
c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu pat dan keluarga terdekat tidak ada menderita penyakit ini.

V.

RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Pat tinggal dengan ibu, ayah, adik dan kakak, rumah nya dekat dengan
jalan raya dan pat tinggal dekat dengan tempat bermain dan pat
mempunyai banyak teman.

VI.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pat selalu menurut pada orang tua, jika ada masalah keluarga selalu
menyelesaikan dengan kekeluargaan dan pat selalu menurut.
Pat selalu sholat tepat waktu dan waktu magrib pat selalu mengaji
Pat termasuk anak yang penurut.

VII.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Pat selalu mengikuti olah raga di jam sekolah saja, pat suka menulis, pat
mengunakan bahasa daerah dalam bergaul sehari hari, pat mandiri dalam
melakukan kegiatan sehari hari dan pat selalu membantu orang tua
mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Pat bermain dirumah dengan adik dan kakak, disela-sela waktu luang,
sambil menonton bersama-sama.

VIII. IMUNISASI

IX.

JENIS IMUNISASI

USIA PEMBERIAN I

BCG
HEPATITIS
DPT
POLIO
CAMPAK

USIA PEMBERIAN
II

POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

a. Pola pemenuhan Nutrisi
Pat makan 3 x sehari, makan biasa, dan suka makan sayuran dan buah
buahan.
Pat tidak ada alergi makanan
Pat tidak ada mengunakan alat bantu untuk makan dan minum
Orang tua pat sangat mendukung pemberian nutrisi pada anaknya.
b. Pola Tidur
Tidak ada kebiasaan menjelang tidur pat
Lamanya tidur pat 10 12 jam sehari semalam
Pat ada tidur siang 1 2 jam
c. Pola aktifitas/latihan/or/bermain/hoby
Pat sekarang sekolah SMP, pulang sekolah pat istirahat dirumah,
menbantu orang tua. Pada malam hari pat mengerjakan pekerjaan
rumah yang diberikan oleh guru di sekolah
Pat tidur jam 21:00 wib
d. Pola kebersihan diri
Mandi 1 x sehari pakai sabun dan tanpa bantuan
Pat ada gosok gigi dapat dilakukan saat mandi dan dapat dilakukan
sendiri
Pat ada cuci rambut saat mandi dengan mengunakan shampoo
Pat dapat berpakaian sendiri tanpa dibantu
e. Pola eliminasi
a. Bab : Saat BAB sudah biasa, frekuensi 1x, warna hkuning,
berbau , tidak ada keluhan saat bab dan waktu bab tidak menentu
b. Bak : 5 6 x sehari, warnanya kuning jernih, kebiasaan ngompol
(-), tidak ada keluhan saat bak
f. Kebiasaan lain
Tidak ada kebiasaan yang menonjol

USIA PEMBERI
III

X.

PENGKAJIAN FISIK SECARA FUNGSIONAL

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

1. Demam (-)
Pat sakit kepala (-)

1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

DATA KLINIK
Suhu 37C
Nadi 88x/i
RR 25x/i
TD 100/70 mmhg
Kesadaran CM
LK 52 cm
LD 73 cm
LILA 24 cm

2. NUTRISI DAN
METABOLISME
a. Nafsu makan(-)
b. Peningkatan
c. Makan 3xsehari,buah minum
susu dan makan ringan/snack
d. Mual(-)
e. Dysphagia(-)
f. Muntah(-)

3. NUTRISI DAN
METABOLISME
a. Mukosa mulut:
Warna merah muda, bibir
lembab, gusi bagus,lidah
bersih
b. Gigi lengkap tidak ada caries
c. BB/TB 40kg / 146cm
d. Obesitas(-)
e. Integritas kulit : turgor baik
f. Sonde(-)

4. RESPIRASI / SIRKULASI
a. Pernafasan 25 x/I, sesak nafas
(-), batuk (-), sputum (-)
b. Sirkulasi: sakit dada (-),
oedema (-)

5. RESPIRASI / SIRKULASI
a. Suara pernafasan (-)
b. Batuk/batuk berdarah (-)
c. Sputum (-)
d. Ikterus (-)
e. Cyanosis (-)
f. Edema (-)
g. Palpitasi (-)

6. ELIMINASI
a. Abdomen: nyeri(-),
kembung(-)
b. Bab : warna hitam, lender
(-),1x/hari
c. Bak : 5-6 x/hari,

7. ELIMINASI
a. Abdomen
Kembung(-)
Tegang/kaku(-)
Bising usus 5x/i
b. Bab

nocturia(-),Hematuria(-),dysur
ia(-), jumlah 50 100 cc

Konsistensi lunak
c. Bak : kuning bening
Kateter(-)
d. Rectum/anus : iritasi(-)

8. Aktifitas/latihan
a. Tingkat kekuatan/ketahanan
baik
b. Pat mampu melakukan
memenuhi kebutuhan sehari
hari
c. Kaku sendi (-)
d. Nyeri sendi (-)

9. Aktifitas/latihan
a. Keseimbangan jalan (+)
b. Kekuatan menggenggam kiri
dan kanan (+)
c. Bentuk kaki normal
d. Otot kaki (+)

10. Kognitif/persepsi
a. Pendengaran (+)
b. Penglihatan (+)
c. Penciuman (+)
d. Perabaan (+)
e. Pengecapan (+)

11. Kognitif/persepsi
a. Reaksi terhadap rangsangan
(+)
b. Orientasi (+)
c. Pupil (+/+)
d. Konjungtiva pucat
e. Pendengaran (+)

12. Konsep diri

Pat tampak lemah, lelah

13. Konsep diri

a. Kontak mata baik
b. Postur tubuh baik
c. Perilaku baik

14. Peran / hubungan keluarga

a. Pat tinggal dengan adik ibu
pat sejak pat ditinggalkan ibu
pat
b. Pat selalu mendapat support
dari orang orang terdekat
pat
c. Pat selalu mendapat perhatian
dari keluargan
d. Dampak sakit terhadap
keluarga : keluarga pat cemas
dengan keadaan pat

15. Peran / hubungan keluarga

a. Tingkah laku baik
b. Interaksi dengan keluarga :
baik

XI.

16. Tidur / istirahat

a. Pat tidur selalu nyenyak
b. Pat tidak ada masalah waktu
tidur

17. Tidur/istirahat
Pat tidak ada tanda tanda
kurang tidur , tidur pat 10 12
jam , 2x

18. Seksualitas/reproduksi
a. Wanita
- Mentruasi (-)
- Pemeriksaan buah dada (-)
b. Pria
Tidak dilakukan pemeriksaan

19. Seksualitas/reproduksi
a. Wanita
Belum ada buah dada
b. Pria
Tidak ada pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal / jam

Pemeriksaan

Nilai

Normal

30 12 2016
08.00

HGB
RBC
HCT
WBC
PLT

12,7 (g/dl)
4,78
37,8(%)
4,76
25

W = 12,0 14,0
W = 4,0 5,0
37,0 43.0
5,0 10,0
150 - 400

31 12 2016
08.00

HGB
RBC
HCT
WBC
PLT
HGB
RBC
HCT
WBC
PLT

12,5
4,63
36,7
5,60
35
11,9
4,44
35,0
4,94
94

W = 12,0 14,0
W = 4,0 5,0
37,0 43.0
5,0 10,0
150 - 400
W = 12,0 14,0
W = 4,0 5,0
37,0 43.0
5,0 10,0
150 - 400

01 -01 2017
08.00

30 12 2016
IgM Dengue
: Reaktif
IgG Dengue
: Reaktif
29 12 2016
FESES :

Warna
Konsistensi
Darah
Lendir
Lendir

: Kuning
: Encer
:::-

Urine
1. Fisis
- warna
:- Kekeruhan
:- Bau
:2. Sedimen
- Eritrosit
:- Leukosit
:- Selinder
:- Granuler
:- Eri/leuko
:- Epitel
:+
- Kristal
:- Oval fat bodies:
- Bakteri
:- Jamur
:-

Leukosit
Eritrosit
Telur cacing
Bakteri

: 0-1
: 0-1
::-

Kimia Urine
Protein
:Glukosa
:Billirubin
:Urobilinogen : Benda keton : Ph
: 8,0
Nitrit
:Darah samar/Hb : Bj
: 1,015
Leokosit
:-