KUISIONER

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN PEMELIHARAAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT TERHADAP TINGKAT KEBERSIHAN
GIGI DAN MULUT PADA IBU HAMIL DI DESA BATURETNO
KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG
I.

Identitas
1. Nama
: ...................................................................................
2. Umur
: ...................................................................................
3. Alamat
: RT ....../ RW.....
4. Trimester
: 1. Pertama
2. Kedua
3. Ketiga
5. Pendidkan
: 1. Tamat SD
2. Tamat SMP
3. Tamat SMA
4. Tamat Diploma
5. Tamat S1
6. Pekerjaan
: 1. Ibu Rumah Tangga
2. Wiraswasta
3. Petani
4. Pegawai Swasta
5. Pegawai Negeri

II. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang
dianggap paling benar dengan cara menyilangkannya (x).
1. Cara menyikat gigi yang benar adalah .
A. gigi bagian depan dari arah gusi ke gigi, gigi bagian belakang membulat
B. dari kanan ke kiri
C. berputar
D. tidak tahu
2. Dalam sehari sebaiknya menyikat gigi sebanyak..
A. tidak pernah
B. 1 x sehari
C. 2 x sehari
D. lebih dari 2x sehari
3. Waktu yang tepat untuk menyikat gigi adalah
A. setiap mandi
B. sesudah makan

C. pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur

D. sebelum makan
4. Bagian gigi yang harus disikat adalah.
A. bagian depan
B. bagian dalam
C. bagian dataran pengunyahan
D. seluruh permukaan gigi
5. Seberapa banyak pasta gigi yang digunakan
A. Sebiji jagung
B. Satu kepala sikat penuh
C. Setengah kepala sikat
D. Sebiji kedelai
6. Jenis makanan yang dapat merusak gigi adalah.
A. krupuk
B. coklat
C. roti
D. tempe
7. Jenis minuman yang dapat membuat gigi sehat dan kuat adalah.
A. susu
B. extra joss
C. kopi
D. jamu
8. Setelah makan makanan manis sebaiknya yang anda lakukan adalah..
A. berkumur
B. minum air putih
C. sikat gigi
D. dibiarkan
9. Apa yang sebaiknya anda lakukan ketika sakit gigi
A. dibiarkan
B. dibawa kepuskesmas/dokter gigi
C. dibawa ke dukun
D. diobati sendiri
10. Kunjungan ke dokter gigi sebaiknya dilakukan setiap
A. tidak perlu
B. sakit gigi
C. 6 bulan sekali
D. sebulan sekali

III.
Pemeriksaan OHI-s
Pemeriksaan DI-S
Gigi 16 (Bukal)

Gigi 11 (Labial)

Gigi 26 (Bukal)

Gigi 46 (Lingual)

Gigi 41 (Labial)

Gigi 36 (Lingual)

Pemeriksaan CI-S

Gigi 16 (Bukal)

Gigi 11 (Labial)

Gigi 26 (Bukal)

Gigi 46 (Lingual)

Gigi 41 (Labial)

Gigi 36 (Lingual)

Menghitung :
DI-S

CI-S

OHI-S

Kriteria OHI-S :
1. Buruk = 3,1-6,0
2. Sedang = 1,3-3,0
3. Baik = 0-1,2