19.

00
20.00
20.00
21.00

JADWAL ACARA SURVEY 4 HARI

RSD Dr.Soebandi, Jember
5 s/d 8 September 2016
Hari H-1
Makan malam
Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
- Pembukaaan oleh ketua tim survei
- Pemaparan etika surveior
- Penjelasan jadwal acara survei
- Diskusi
- Penutupan
Peserta :
- Direksi RS dan ketua Tim Akreditasi RS
- Ketua TIM Surveior dan para surveior

Hari Pertama
WAKTU
08.00
08.30

08.30
09.30

09.30
09.45
09.45
12.00

12.00
12.30
12.30
13.30
13.30
15.30

SURVEIOR
SURVEIOR
SURVEIOR
MANAJEMEN
MANAJEMEN
KEPERAWATAN
Pembukaan safety breafing, lagu indonesia raya, mars
RSD
- Sambutan Direktur / Kepala Rumah Sakit
Penyerahan acara ke tim survei
- Penjelasan pelaksanaan survei oleh ketua tim survei
Presentasi Direktur/Kepala Rumah Sakit
1. PMKP Dash board
2. Struktur organisasi RS disesuaikan akreditas
- Komite medik
- Komite keperawatan
- komite mutu / K3RS
- komite PPI
- semua instalasi
2. program MDGs (rawat gabung dan ASI eksklusif)
REHAT KOPI
Telaah Dokumen
MPO, PMKP, MFK,
TKP, KPS, MKI*

Telaah Dokumen
APK, AP, PP, PAB,
MKI, KPS*

Telaah Dokumen
HPK, SKP, PPI,
PPK, MDGs,
KPS*, MKI*
Telaah Rekam Medis Tertutup
ISHOMA

Telusur

Telusur

Telusur

15.30
16.00

Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua

08.00
09.00

09.00
10.00

10.00
10.15
10.15
12.00
12.00
13.00
13.00
15.30
15.30
16.00

Klarifikasi dan masukan kepada Direktur/Kepala Rumah

Sakit
(Pertemuan surveior dengan para pemimpin RS untuk
klarifikasi)
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
(FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll yang dihadiri
oleh seluruh Surveior)
REHAT KOPI
Telusur

Telusur

Telusur

ISHOMA
Telusur

Telusur

Telusur

Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga

08.00
09.00

09.00
10.00
10.00
10.15
10.15
12.00
12.00
13.00
13.00
15.30
15.30
16.00

Klarifikasi dan masukan kepada Direktur/Kepala Rumah

Sakit
(Pertemuan surveior dengan para pemimpin RS untuk
klarifikasi)
Wawancara Pimpinan
REHAT KOPI
Telusur

Telusur

Telusur

ISHOMA
Telusur

Telusur

Telusur

Pertemuan Surveior
Hari Keempat

08.00
09.00
09.00
10.15
10.15
10.30

Klasifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pemimpin RS untuk
klarifikasi)
Telusur
Telusur
Telusur
REHAT KOPI

10.30
12.00
12.00
13.00
13.00
15.00
15.00
16.00

Telusur KPS
ISHOMA
Penyusun Laporan
Exit Conference
Penutupan

KEPERAWATAN
HPK
1. Program HPK
2. Leaflet hak px & bukti diberikannya leaflet
3. General inform consen harus dicantumkan hak dan kewajiban pasien
4. Kebutuhan prifacy ditanyakan dan di tulis di inform general consen
5. Semua data pasien hanya ada di komputer tdk boleh di pampang
6. Apa yg dilakukan terhadap perlindungan fisik, SPO nya
7. Spo penyerahan bayi
8. Spo penyimpanan dan penyerahan barang serta buktinya
9. Panduan terhadap perlindungan dan hak pasien
10.
Setiap panduan harus ada kebijakan dan spo
11.
Pedoman HPK hak dan kewajiban px terlampir
12.
Bgmn cara menyelesaikan komplain
13.
Cara menjelaskan ke px jika di RS kita ada second opinion dan buktinya
14.
Apa yg dilakukan utk komunikasi efektif dan berikn contohnya
15.
Bgmn cara untuk memastikan bahwa pasien sdh faham
16.
Pelayanan kerohanian
- MOU dg bina rohani
- Form permohonan utk pelayanan rohani
- Form asesmen
- Form bukti pelayanan
17.
Cara memperkenalkan DPJP ke pasien
18.
Apa tanggung jawab kita terkait dg hak pasien, implementasi dan
aplikasinya dan apa yg sdh kita lakukan
19.
Peran perawat sbg, edukator, advokasi (dr mengerjakan tdk sesuai dg
kewenangan klinis),pelaksana, pengelola apa maksutnya
20.
SAK berdasarkan apa....dan apa isinya?
SKP
1. Identifikasi
- 6 panduan SKP
- Bgmn identifikasi utk bayi baru lahir jika ibunya dan jns kelaminnya sama
ditulis di kebijakan

Identifikasibayi baru lahir yg meragukan jenis kelaminnya umumnya

menggunakan gelang berwarn putih
- SPO pemasangan gelang ditentukan yg mana dulu dan bgmn kl tangan
tersebut tdk bisa
- Spo pemasangan dan pelepasan gelang px dan karena apa hrs dilepas?
- Ada kebijakan jika gelang harus dipasang kembali.
Komunikasi
- Kebijakan
- Panduan
- Bagaimana cara konsultasi via telepon ? praktekan
- Beda SBAR dan TBAK
Pengelolaan obat high allert
Pengobatan obat narkotika
Aplikasi tepat Px
- Poli gigi kebijakannya harus ada
- Bgmn praktek surgical ceklist mulai pasien datang
- Yang ttd dan yg mengisi di tulis di kebijakan
- Bgmn cara sign in contoh pelaksanaan ceklist nya ?
- Siapa yang ttd sign out dan time out dan sign out yg berjalan di RS ?
- Siapa yg melakukan premedikasi...? jk perawat yang memberikan harus ada
delegasi. (dr anastesi)
- Yg memimpin time out (perawat serkuler)
Cuci tangan
- Kebijakannya harus mengacu pada WHO
- Cuci tangan bedah harus dimasukkan dan berapa lama dan dibuatkan SPO
nya
SKP 6
- Setiap px masuk RS harus dilakukan pengkajian awal px resiko jatuh
- Dari mana di ketahui kl itu resiko tinggi, sedang dan rendah ?
- Kapan dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh
- Kl hasilnya tinggi dilakukan pengkajian ulang setiap jam, sedang 3 jam dan
rendah setiap sift dimasukkan kebijakan.
- Bgmn cara mencegah pasien jatuh?
-

2.

3.
4.

5.

6.

PPI
1. IPCN purna waktu dan ada SK nya serta uraian tugas
2. Siapkan data IPCN
- Jadwal kerja
- SK, Ijazah, sertifikat pelatihan yg di ikuti
- Program kerjanya (yang ingin di capai untuk petugas, pasien dan keluarga
beda ada program untuk staf dan ada program untuk px dan klg)
3. Kapan Data PPI yang sudah di peroleh, berapa standard pengukurannya
4. Membuat 7 an gunakan smart dan terukur dari berapa persen menjadi berapa
dan dalam waktu berapa lama jk tdk tercapai di buat lagi analisanya
5. Rencana kegiatan di buat gancart
6. Evaluasi jadwal di buat 3 bulan sekali
7. Jadwal kerja IPCN di buat selama setahun
8. Rapat IPCN dengan IPCO
9. Rapat IPCO dg IPCLN
10.
Jk gancart tdk dilaksanakan di tulis dengan alasannya
11.
Setiap berapa bulan lapor ke direktur dan setiap berapa bulan lapor ke
IPCO

12.
Program PPI yg TTD ketua komite PPI, jelas pembagian areanya dan jelas
siapa yang membuat.
13.
Bukti monitor
14.
Program kerja ditanyakan buktinya
Ex. Mengunjungi ruangan setiap hari ada ttd IPCLN dan apa yang dikerjakan
saat kunjungan.
15.
Pelatihan IPCN setiap 2 tahun sekali
16.
Di kebijakan PPI di buat strukturnya, bukti koordinasi dg PMKP ( bukti
pertemuannya)
17.
Ijin bangunan dari PPI dengan bukti UAN dan ada ttd dari proyeknya.
18.
Gizi harus jauh dari pelayanan
19.
Wilayah RS harus bebas rokok
20.
Pengenceran cairan harus di farmasi tdk boleh di ruangan singgle dos dan
yg menyiapkan petugas farmasi.
Kl perawat yg melakukan harus ada pendelegasian dan pelatihan dg TOT
21.
Berapa apoteker dan berapa asisten apoteker RS
22.
Nutrisi parenteral yg menyiapkan farmasi
23.
Ruang isolasi bertekanan negatif dengan exhos di bawah
24.
Bukti koordinasi IPCN dengan gizi,laundry dll bukti UAN
25.
Monitoring sampah ?
26.
Spil kid ada dimana saja? Dan harus di latih cara pemakaiannya termasuk
harus ada di ambulan.
27.
Jk melibatkan C.S. ada MOU dan pelatihan apa saja yg sdh diberikan
28.
Pedoman apa saja yang ada siapkan UAN utk bukti penyusunan
29.
Buku-buku yang harus dibaca disiapkan
30.
Utk meminimalisasi infeksi apa yang harus dilakukan
Ex : pencucian loundry, pencucian alat bekas px menular, alat makan dibedakan
apa tidak sesuai dengan kebijakan.
31.
Jadwal pemeliharaan tilpun, AC dll ada SPO
32.
Jumlah AC yang ada di seluruh RS
33.
CSSD sudah sentral apa belum, jika tdk sentral harus ada pengawasan
dengan SPO dan bukti pengawasannya.
34.
Hasil monitoring CSSD dan loundry
35.
Kebijakan masuk dan keluar alat bersih dan kotor
36.
SPO untuk pencucian loundry dan CSSD
37.
SPO alur pelayanan infeksius
MDGs / PONEK
1. Renstra ponek & HIV, TB masukkan di runstra RS
2. Pelatihan yang diberikan (ponek, PPGDON, manajemen lactasi)
Bukti sertifikatnya
3. Tim ponek berapa orang? Sertifikat pelatihannya
4. Sudah Pelatihan ponek min 60% di setiap unit terkait
5. Berapa orang tenaga HIV dan TB dots yang sudah terlatih dari TIM MDGs bukti
sertifikat minimal 60 %
6. Bgmn jika ada px HIV yang akan SC
7. Laporan HIV disampaikan ke mana saja, bukti laporannya dan tanda terima
laporan tersebut dan feet back
8. Bukti partisipasi pimpinan dalam semua proses UAN ada masukan dari
direktur di notulen rapat
9. Ada pertemuan berkala dari TIM dg direktur
10.
Kebijakan untuk penanggulangan TB, HIV, ponek
Respon time di tulis dikebijakannya

11.
Dr Umum di IGD / ruang khusus ponek harus sudah terlatih ponek
12.
SK tim ponek dan bukti pelatihan
13.
Formulir rujukan dan bukti pertemuan dengan dinkes UAN dari DINKES
14.
Ada catatan monev dari puskesmas utk pasien yg di kirim ke pkm ada tdk
ysng putus obat dan daerah mana saja rujukan yang terbanyak
15.
Laporan kegiatan AMP ke dinkes UAN dari dinkes dan rekomendasi dari
RS jika ada
16.
TB dan HIV letaknya tdk jauh, poli TB dan poli umum letaknya terpisah
17.
Ada tempat untuk pengambilan sputum, cara laborat mengurangi
penularan saat pemeriksaan sputum
18.
Bagaimana cara pengawasan kepatuhan minum obat px TB oleh petugas
19.
SK pemberlakuan pelayanan yang dilakukan tentang MDGs
PPK
1. Program kerja KPRS dan struktur organisasinya harus masuk di SOTK dibawah
instalasi, Tim PKRS bukan komite di bawah instalasi / diklat
2. Perencanaan KPRS masuk di RENSTRA
3. Semua pelayanan tahu ttg kegiatan KPRS
4. Populasi px RS data kunjungan, berapa jumlah kunjungan laki-laki & pr,
alamat, buat grafik untuk pengembangan, data yang di ambil minimal 3
bulan
5. Leaflet2 yang ada, dan leaflet apa saja yang sudah diedukasikan
6. Asesment kebutuhan pendidikan
Ex. Pada px diare personal hygiene (cuci tangan, kebersihan peralatan
makan, pada anak kebiasaan jajan dll)
7. Pada pengkajian pasien pulang jika dibutuhkan utk perawatan lanjut di rujuk ke
bawah ex. PKM atau komunitas ttt MOU dg komunitas ttt untuk promotif dan
prefentif, ex: px stroke
8. Pendidikan tentang obat / interaksi obat dg makanan dimasukkan ke leaflet
9. Sebelum memberikan edukasi px di beri pilihan leaflet mana yang ingin di
berikan penjelasan dan yang dibutuhkan px memberikan pilihan edukasi yang
akan diberikan masukkan di kebijakan edukasi
10.
SPO kolaboratif dg pokja yg lain mis. HPK
11.
Sertifikat dari tim yg sudah mengikuti pelatihan komunikasi efektif HPK

POKJA TKP
TATA KELOLA KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Tata kelola BLUD

Struktur organisasi RS
Bagan RS sesuaikan dengan kemenkes usulan komite tenaga kes. lain
Bgmn cara menilai direktur
Ketentuan cara penilaian kinerja RS medis, perawat, tenaga kesehatan lain
Bukti evaluasi penilaian RS
HBL, NBL, Visi, Misi di ttd pemilik dan di evaluasi setiap tahun
SPO publikasi visi misi ke publik web, bener, liflet dll
SK renstra, dan pembuatan renstra mengikutsertakan tokoh masyarakat /
perkumpulan di RS.
10.
Berapa target RBA
11.
Bukti laporan bulanan direktur kepada bupati ( SDM, Mutu, Keuangan dll)
dan usulan direktur ke Bupati.
12.
Bukti evaluasi semua SK direktur sk direktur di evaluasi minimal setiap
tahun
13.
SK pengangkatan para pimpinan
14.
SK ruangan
15.
SK jenis pelayanan yang ada
16.
Semua kontrak yang dilakukan
17.
Jika kontrak mau di perpanjang minimal 3 bulan sebelum perpanjangan
18.
Kebijakan mengakhiri kontrak
19.
Alur RS kl mau bekerja sama dengan pihak luar
20.
Evaluasi dokumen kontrak melibatkan komite mutu utk di analisis bisa
diperpanjang apa tidak
21.
Ada tim evaluasi/telaah kontrak ketua komite mutu ada di dalam tim
tsb
22.
SK Direktur tentang pelayanan apa saja yang ada di RS
23.
Bukti pelatihan PMKP / diklat mutu secara berkala
24.
Program peningkatan mutu
25.
Laporan mutu direktur ke bupati
26.
Dokumen penilaian kinerja profesional ttg cara penerimaan staf
27.
Program retensi pegawai lengkap dg POA
28.
Dokumen program perencanaan kebutuhan pegawai
29.
Penghitungan kebutuhan perawat menggunakan apa ?
30.
Pedoman kepegawaian perekrutan melalui kredensial baik PNS ataupun
non PNS
31.
Struktur organisasi tim kesehatan lain
32.
Kebijakan pelayanan di setiap unit pelayanan
33.
Panduan pengorganisasian instalasi........
34.
Program peningkatan mutu tiap unit
35.
Kode etik RS, dr, perawat dan bidan
36.
Inform consen, sk tarif, SPO penagihan
37.
Panduan manajemen kode etik.
38.
Laporan insiden
39.
SK jadwal rapat di RS
40.
Formularium obat di buat pertahun
41.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di tiap unit (analisis
dan tindak lanjut serta penilaian kinerja staf)
42.
Manajemen komplain
43.
Panduan dilema / masalah etik klinik dan etik manajemen

POKJA MFK
MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATAN
1. Ijin RS
2. Ijin semua yang ada di RS ( ex: genset, listrik, generator, air PDAM, TPS, alat2
Radiologi dll )
Dokumen perijinan dijadikan 1
3. Laporan pemeriksaan fasilitas RS rekomendasi jika ada temuan
4. Struktur organisasi K3RS dan program kerjanya
5. Manajemen utility
6. Evaluasi program kerja MFK dan POA
7. Program pengawasan manajemen resiko
8. Identifikasi resiko PMKP
9. Grading resiko utk fasilitas
10.
Sertifikat kopetensi K3RS
11.
Laporan kerja dari hasil program K3RS
12.
Pelaksanaan, RTL dan evaluasi darim program
13.
Pedoman K3RS
14.
Program tentang keamanan dan keselamatan px
15.
Pembagian area utk CS ada formulir penilaian dan monitoring dg pihak ke
3
16.
SPO identifikasi pengunjung
17.
Denah pengamanan di RS
18.
SPO identifikasi pengunjung di luar jam besuk
19.
Monitoring keselamatan pekerja bangunan
20.
Anggaran perbaikan dg ijin-ijin regulasi RS ttg B3
21.
Hasil infestigasi paparan tumpahan bahan kimia dan insiden lain
22.
MOU dg penyewa lahan pembuangan sampah
23.
Pelatihan disaster dan bukti pelatihan
24.
Program disaster
25.
Regulasi penanggulangan kebakaran
26.
Program penanggulan kebakaran dan evaluasi
27.
Daftar deteksi sistem program kebakaran
28.
Regulasi larangan merokok
29.
Daftar infentaris peralatan medik
30.
Bukti alat-alat kesehatan sudah di kaliberasi
31.
Panduan dan regulasi pemeliharaan alat
32.
Pedoman pemeliharaan alat
33.
Bukti penarikan alat
34.
Regulasi tentang penggunaan sumber air
35.
Area listrik yang beresiko
36.
Daftar uji coba pemeriksaan air
37.
MOU PLN dan PDAM
38.
Respon time RM di rawat jalan (SPM)