PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Indonesian National Nurses Association (INNA)

Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail :dppppni@yahoo.com

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Namalengkap
Tempat / tgl. lahir
Jeniskelamin
Kebangsaan
Alamatrumah

:
:
:
:
:

No. Telepon/E-mail

Indrasari Wardani, S.Kep.,Ns

Surabaya, 07 10 - 1977
Laki-laki / Wanita *
Indonesia
Jl. Memet Sastrowiryo No 22 Komplek Kenjeran Surabaya
Kodepos : 60121
Rumah :
031 - 3817605
Kantor : 8438153 54 pswt
3120
HP
: 081358036026
E-mail :indrasari1977@gmail.com

b. Data Pendidikan (Hanyadiisidenganpendidikan formal terakhirdandilampiribuktidokumen)

NamaSekolah/
: STIKES HANG TUAH SURABAYA
Lembaga
Jurusan/Program
: Sarjana Keperawatan &Profesi Ners
Strata (Untuk S1
: S-1 Keperawatan
Tahun lulus : 2010
keatas)
c. Data PekerjaanSekarang
NamaLembaga/
: RSAL dr. Ramelan Surabaya
Perusahaan
Jabatan
: Anggota PAV I KITLAM
Alamat

Jl. Gadung No 1 Surabaya

Kodepos : -

No. Telp/Fax/E-mail

031 8438153 -54 pswt 3120

d. Data permohonansertifikasi
Tujuanasesmen

Skemasertifikasi
Kontekasesmen

:
:

Pencapaian
Lainnya:
RCC( Recognation
Sertifika
Proses

Curent
pembelaja
si

Competency)
ran
Melaksanakan strategi untuk mencegah kekerasan dan penelantaran di rumah tangga
TUK simulasi/tempatkerja*dengankarakteristikproduk/sistem/tempatkerja*:

Acuanpembandin
g
TUK

Standarkompetensi/standarproduk/standarsistem/regulasiteknis/SOP:

RPL(RencanaPenilaianLanju
t)

:
RSAL dr. Ramelan Pav 1 KITLAM

*) Coret yang tidakssuai

Surabaya, 23 Oktober 2015

Indrasari Wardani, S.Kep.,Ns

Peserta

1/3

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Indonesian National Nurses Association (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail :dppppni@yahoo.com
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Padabagian
2
ini,cantumkan
Unit
Kompetensi
yang
andaajukanuntukdinilai/diujikompetensidalamrangkamendapatkanpengakuansesuaidenganlatarbelakangp
endidikan, pelatihansertapengalamankerja yang andamiliki.
Unit
kompetensi
yang
diajukandapatberupa
Unit
maupununtuksekelompok UnitKompetensi (Cluster Units).

No.

Kode Unit

KES.PG02.055.01

Kompetensi

Tunggal

(Single

Unit)

Keterangan
(standarkhusus/Standarinternasi
onal

Judul Unit

Melaksanakan
strategi
untuk mencegah kekerasan
dan penelantaran rumah
tangga

Bagian 3 : KompetensidanBuktiPendukung
Padabagianini,
andadimintauntukmenghubungkandanmencocokkan
(matching)
antaraKompetensidenganBukti-buktipendukung yang andamilikidanserahkan.
Tuliskankembalibukti-bukti
yang
telahdicantumkanpadaBagian
1
dan
3
padakolombuktidi
bawahinisertacantumkankodebuktipadasetiap item bukti yang andatulis, disertai data-data/dokumen
yang relevansesuaidenganKompetensi/ElemenKompetensi*).
UntukselanjutnyaAsesorakanmenilaikesesuaianbukti-bukti**) yang andaajukan (valid (Sahih), Authentic
(asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai) sertamembuatrekomendasiuntukasesmenlanjut ***).

Unit Kompetensi

Kesesuaianbukti

Bukti Yang Dipersyaratkan

(SkemaSertifikasi)

Asesmen
Lanjut

Kodedantipe-tipebukti :
KodebuktiTipe- tipebukti
SK
=
Sertifikatataukualifikasi (contoh: pelatihan, keakhlian)
SR
=
Suratreferensidari supervisor/perusahaanmengenaipekerjaananda
CP
=
Contohpekerjaan yang pernahandabuat (produkjadi)
JD
=
Job description dariperusahaanmengenaipekerjaananda
WS
=
Wawancaradengan supervisor, temansebayaatauklien
De
=
Demonstrasipekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe
=
PengalamanIndustri (on the job training, magang, kerjapraktek, dll)
L
=
Bukti-buktilainnya yang relevan

Rekomendasi :

Asesi :
Nama
Tandatangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor
Nama
No. Reg.

2/3

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Indonesian National Nurses Association (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail :dppppni@yahoo.com
Tanda
tangan/tanggal
Tandatangan/
Tanggal

3/3