PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Jln Poros Langkapa Komp. Perkantoran PEMDA Kab. Bombana No....Telp....

RUMBIA

Rumbia, 15 Juni 2014

Nomor
Lampiran
Hal

: 19.3/ppk-pengawasan/DPKI/VI/2014
Kepada
: 1 (satu) berkas
Yth, Pejabat Pemeriksa Barang/Jasa
: Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan
DISHUBKOMINFO
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan telah dilaksanakannya pengadaan barang dan jasa berupa
Pengawasan Pembangunan Atap Peneduh Pelabuhan Toli-Toli pada lingkup
Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Bombana
sesuai Dokumen Kontrak Nomor : 19/PPK-PENGAWASAN/DPKI/V/2014,
tanggal 16 Mei 2014 yang dilaksanakan oleh CV. ALIEF DESAIN
CONSULTANT.
Oleh karena itu kami mohon kepada Pejabat Pemeriksa Barang dan Jasa
Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Bombana TA.
2014 untuk melakukan pemeriksaan atas pekerjaan dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Dinas Perhubungan Komunikasi
Dan Informatika Kab. Bombana
TA. 2014,

YULIUS
SIMSON
BARTHIMEUS., SE
NIP. 19800714 200901 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

PEJABAT PEMERIKSA BARANG & JASA
Jln Poros Langkapa Komp. Perkantoran PEMDA Kab. Bombana No....Telp....

RUMBIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

PENGAWASAN PEMBANGUNAN ATAP PENEDUH PELABUHAN TOLI-TOLI
NOMOR : 03/PPHP-KONWAS/DPKI/VI/2014
Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Empat Belas,
bertempat di Kantor Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika (Lokasi
Pemeriksaan Barang dan Jasa) telah diadakan Pemeriksaan Pekerjaaan Jasa Konsultasi
Pengawasan Pembangunan Atap Peneduh Pelabuhan Toli-Toli, sesuai dengan
permohonan PPK Nomor : 19.3/ppk-pengawasan/DPKI/VI/2014, tanggal 15 Juni 2014
sesuai Dokumen Kontrak Nomor : 19/PPK-PENGAWASAN/DPKI/V/2014, tanggal 16 Mei
2014 yang dilaksanakan oleh CV. ALIEF DESAIN CONSULTANT, bertanda tangan para
PIHAK :
1. Nama
: SAHIDDIN BASRUN, ST
NIP
: 19761212 200701 1 018
Jabatan
: Pejabat Pemeriksa Barang dan Jasa DISHUBKOMINFO
Alamat
: Jl. Poros Langkapa Komp. Perkantoran PEMDA Kab.
Bombana
Selaku Pejabat Pemeriksa Barang dan Jasa Dinas Perhubungan Komunikasi dan
Informatika Kab. Bombana TA 2014 selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama
: ASKAR ASWA, A. MD
Jabatan
: Direktur
Alamat
: Jl. Lawata No. 93 Kota Kendari
Selaku wakil perusahaan atas nama CV. ALIEF DESAIN CONSULTANT selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU selaku Pejabat Pemeriksa Barang dan Jasa telah memeriksa dan
meneliti hasil pekerjaan, dengan hasil pemeriksaan seperti tercantum dalam tabel di
bawah ini :
N
O
1

NAMA BARANG DAN JASA

VOLUME

SATUAN

Pengawasan Pembangunan Atap

Peneduh Pelabuhan Toli-Toli

Paket

SESUAI SPK
YA
TIDAK

Berdasarkan pemeriksaan tersebut, disimpulkan bahwa seluruh pekerjaan oleh PIHAK

KEDUA telah sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen Kontrak Nomor : 19/PPKPENGAWASAN/DPKI/V/2014, tanggal 16 Mei 2014 dengan hasil :
LENGKAP,

BAIK

DAN

CUKUP...

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA,

ASKAR ASWA, A. MD
BASRUN, ST

PIHAK KESATU,

SAHIDDIN

Direktur

NIP. 19761212

200701 1 018

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Jln Poros Langkapa Komp. Perkantoran PEMDA Kab. Bombana No....Telp....

RUMBIA

BERITA ACARA PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG DAN JASA

PENGAWASAN PEMBANGUNAN ATAP PENEDUH PELABUHAN TOLI-TOLI
NOMOR : 19.4/ppk-pengawasan/DPKI/VI/2014
/ PPKPENG/DPKI/X/ 2014
Pada hari ini Senin, tanggal Enam Belas, bulan Juni tahun Dua Ribu Empat
Belas, bertempat di Kantor Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kab.
Bombana telah diadakan Penyerahan dan Penerimaan Barang/Jasa Pengawasan
Pembangunan Atap Peneduh Pelabuhan Toli-Toli, antara :
1. Pihak Pemilik
Nama
Jabatan
2014
Alamat

Kegiatan PIHAK KESATU

: YULIUS SIMSON BARTHIMEUS., SE
: Pejabat Pembuat Komitmen DISHUBKOMINFO Kab. Bombana TA.
: Jl. Poros Langkapa Komp. Perkantoran PEMDA Kab. Bombana

2. Pihak Pelaksana Pengadaan PIHAK KEDUA

Nama
: ASKAR ASWA, A. MD
Jabatan
: Direktur
Perusahaan
: CV. ALIEF DESAIN CONSULTANT
Alamat
: Jl. Lawata No. 93 Kota Kendari
Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan barang/jasa kepada PIHAK KESATU
sesuai dengan :
1. Dasar Pengadaan

2. Dasar Pemeriksaan

: Dokumen Kontrak
Nomor : 19/PPK-PENGAWASAN/DPKI/V/2014
Tanggal, 16 Mei 2014
: Berita Acara Pemeriksaan Barang
Nomor : 03/PPHP-KONWAS/DPKI/VI/2014

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK KESATU dengan jumlah barang
dan kualifikasi barang telah Lengkap, Baik, dan Cukup berdasarkan BAP Pemeriksa
Barang dan Jasa DISHUBKOMINFO TA 2014 sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima
pembayaran dari PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga), untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU,

ASKAR ASWA, A. MD

YULIUS SIMSON BARTHIMEUS., SE

Direktur

NIP. 19800714200901 1 008