KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH RIAU

KANTOR IMIGRASI KELAS I PEKANBARU
Jl. Teratai No. 87 Pekanbaru
Telp (0761) 21536 Fax (0761) 40393

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: W4.IMI.1.GR.02.01/1
------------------Pada hari ini Kamis Tanggal 17 Bulan November Tahun 2016, saya:
--------------------------------------------------------------------------

TEDDY

KUANTANO

ACHMAD,

SE,MM.

Pangkat/ golongan: Penata (III/c), NIP: 197608282002121001, sebagai: Kepala

Sub Seksi Penindakan Keimigrasian pada Kantor Imigrasi Kelas I Pekanbaru,
atas perintah Kasi Wasdakim telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Laki-laki
Warga Negara INDONESIA yang belum saya kenal untuk didengar keterangannya,
mengaku bernama: ------------------------------------------------------------------------ MANSUR -------------------------------------------Tempat/ tanggal lahir: Bengkalis / 01 Juli 1972 Pekerjaan: Wiraswasta , Agama:
Islam, Kewarganegaraan: Indonesia, Alamat: Pulau Permai RT/RW : 002/001 Kec.
Tambang
Kab.
Kampar
Prov.
Riau.----------------------------------------------------------------------------------------- Yang bersangkutan (Mansur) diperiksa sehubungan dengan Hilangnya
DPRI Habis berlaku atas namanya dengan nomor U795788, dikeluarkan oleh Kantor
Imigrasi Kelas I Pekanbaru tanggal 19 Maret 2010 berlaku s/d. 19 Maret 2015
dan diduga melakukan pelanggaran sesuai pasal 40 Keputusan Menteri No.8 tahun
2014
Paspor
Biasa
dan
Surat
Perjalanan
Laksana
Paspor.
------------------------------------------------------------------------------------------------ Dalam pemeriksaan ini yang bersangkutan memberikan jawaban / keterangan
yang diberikan oleh pemeriksa yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
sebagai berikut: -------PERTANYAAN :

JAWABAN :

1. Apakah saudara pada hari ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
-----------------------1.
Ya,
saya
sehat
jasmani
dan
rohani.
----------------------------------------------------------2. Apakah saudara bersedia diperiksa pada hari ini dan akan memberikan
keterangan
dengan
sebenar-benarnya?
--------------------------------------------------------------------2.
Ya, saya bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan dengan
sebenar-benarnya.
----------------------------------------------------------------------------------------3. Mengertikah saudara mengapa saudara diminta datang pada hari ini
dan
dilakukan
pemeriksaan?
----------------------------------------------------------------------------3.
Ya, saya mengerti
karena Paspor RI atas nama saya telah rusak.
---------------------

4.

Coba ceritakan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas?

----------------------------------4.
Nama saya: Mansur, Tempat/ tanggal lahir: Bengkalis / 01 Juli 1972
Pekerjaan: Wiraswasta , Agama: Islam, Kewarganegaraan: Indonesia,
Alamat: Pulau Permai RT/RW : 002/001 Kec. Tambang Kab. Kampar Prov.
Riau. Ayah saya bernama taslim dan ibu saya bernama Sias saya
mempunyai
tiga
orang
anak
dan
istri
saya
bernama
Rosmaini.------------------------------------------------------------------------------5. Sudah berapa kali saudara pernah memiliki Paspor RI dan Paspor yang
rusak
tersebut
merupakan
paspor
yang
keberapa?
------------------------------------------------------------5
Saya sudah 1 (satu) kali memiliki paspor dan paspor yang hilang ini
dikeluarkan
oleh
Kantor
Imigrasi
Kelas
I
Pekanbaru.
----------------------------------------------------6.

Sebelumnya sudah berapa kali saudara pergunakan Paspor yang hilang

tersebut ke luar negeri, ke negara mana saja, serta dalam rangka
apa?----------------------------------6
Saya baru 1 (satu) kali menggunakan paspor saya yang hilang tersebut
ke luar negeri yaitu ke Malaysia dalam rangka pesta keluarga.
----------------------------------7. Bagaimana Paspor saudara tersebut bisa sampai hilang, coba ceritakan
kronologisnya
secara
singkat
dan
jelas!
--------------------------------------------------------------------7.
Pada bulan Febuari 2016 desa kecamatan tambang dimana tempat saya
tinggal waktu itu pada malam hari saya dan suami saya sedang
beristirahat di dalam rumah tiba-tiba saya mendengar suatu teriakan dari
luar dan saya keluar rumah menanyakan ada apa kepada tetangga saya
dan tetangga saya memberitaukan bahwa ada banjir yang datang secara
tiba-tiba dan saya bersama istri saya langsung menyelamatkan barangbarang saya termasuk Paspor RI yang sudah saya pegang namun lama
kelamaan banjir semakin tinggi dan deras menerjang rumah saya sekitar
dua setengah meter , dan saya juga menyelamatkan dokumen lain dan
barang-barang saya namun sangkin derasnya Paspor RI atas nama saya
hanyut terbawa banjir hingga ke Sungai Kampar, saya tidak dapat
mengapainya karena alas an keselamatan, karena Paspor RI sangat
penting sebagai dokumen perjalanan saya kembali mengurusnya ke
Kantor Imigrasi Kelas I Pekanbaru.---------------------8. Apa usaha yang telah saudara lakukan ketika saudara mengetahui
bahwa
Paspor
saudara
telah
hilang?
---------------------------------------------------------------------------------------------8.
Saya melaporkan kejadian hilangnya Paspor saya tersebut ke Kantor
Imigrasi
Kelas
I
Pekanbaru
Seksi
Wasdakim.-----------------------------------------------------------------9. Apakah saudara pernah mengajukan permohonan penggantian Paspor
hilang di Kantor Imigrasi lain selain Kantor Imigrasi Kelas I Pekanbaru?
--------------------------------9.
Tidak pernah. Baru di Kantor Imigrasi Kelas I Pekanbaru inilah saya
mengajukan
permohonan
penggantian
Paspor
rusak.----------------------------------------------------10. Mengapa saudara kurang berhati-hati dalam menjaga dokumen negara
yang mana paspor tersebut harus dijaga agar tidak hilang atau rusak?
-----------------------------10. Saya minta maaf atas ketidak hati-hatian tersebut. Saya mengerti paspor
adalah dokumen negara yang harus dijaga dengan baik akan tetapi
hilangnya paspor tersebut bukan hal yang saya sengajakan dikarenakan
saya mengalami musibah banjir yang dating secara tiba-tiba pada malam
hari. -------------------------------------

11. Apakah saudara mengerti bahwa Paspor tersebut adalah dokumen

negara yang tidak boleh hilang atau rusak, karena apabila paspor
tersebut hilang atau rusak baik sengaja maupun tidak disengaja akan
dikenakan
sanksi
sesuai
dengan
ketentuan
yang
berlaku?
----------------------------------------------------------------------------------------11. Ya, saya mengerti dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan
yang
berlaku .------------------------------------------------------------------------------------------12. Bilamana saudara nanti diberikan penggantian Paspor, apakah saudara
bersedia untuk menjaga dokumen negara tersebut agar tidak hilang
atau rusak? ------------------------12. Apabila diberikan penggantian Paspor, saya berjanji untuk menjaga
dokumen
negara
tersebut
agar
tidak
hilang
atau
rusak.
---------------------------------------------13. Apa maksud dan tujuan saudara mengajukan permohonan paspor
kembali sebagai pengganti paspor yang telah rusak tersebut?
------------------------------------------ 13. Maksud dan tujuan saya memohon paspor kembali adalah rencananya
saya akan berangkat ke Malaysia dalam rangka pesta keluarga
disana.----------------------------14. Kapan
rencana
saudara
berangkat
ke
Malaysia?
------------------------------------------------- 14. Saya berencana akan berangkat Malaysia sekita awal bulan Desember
2016.---------

15. Sebelum pemeriksaan ini diakhiri, apakah masih ada hal lain yang ingin
saudara
sampaikan
sehubungan
dengan
pemeriksaan
ini?
---------------------------------------------------15. Ada, saya mohon diberikan penggantian Paspor sehubungan saya
berencana akan berangkat ke Malaysia untuk menghadiri acara pesta
saudara
saya
yang
berada
dan
menetap
disana.---------------------------------------------------------------------------------16. Apakah saudara selama dalam pemeriksaan ini ada unsur paksaan dan
tekanan
dari
pemeriksa
atau
dari
pihak
lain?
-------------------------------------------------------------------------16. Tidak
ada.
----------------------------------------------------------------------------------------17. Apakah semua keterangan yang saudara berikan sudah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan
kebenarannya
dikemudian
hari
?
------------------------------------------17. Ya,
sudah
benar
dan
dapat
dipertanggungjawabkan.
-------------------------------------

-----------Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat, kemudian dibacakan lagi

kepada yang diperiksa (Mansur) dan yang diperiksa menyatakan setuju dan
membenarkan semua keterangan tertulis dalam Berita Acara Pemeriksaan ini, untuk
menguatkan pernyataannya yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya di bawah
ini: --------------------------------------------------------------Yang diperiksa

MANSUR
-----------Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
dengan kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Pekanbaru
pada
hari,
tanggal,
bulan
dan
tahun
tersebut
di
atas.
------------------------------------------------------------------------------Pemeriksa

TEDDY KUANTANO ACHMAD, SE, MM

NIP. 197608282002121001

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH RIAU
KANTOR IMIGRASI KELAS I PEKANBARU
Jl. Teratai No.87 Pekanbaru
Telp (0761)21536 Fax (0761)40393

BERITA ACARA PENDAPAT

----------- Pada hari ini Kamis Tanggal tujuh belas Bulan November Tahun 2016, saya:
---------------------------------------------------------------------------

MUHAMMAD

NUR

MANSYUR,

SH

Pangkat/Golongan: Penata (III/c), NIP: 197911052001121001, selaku Kepala Sub

Seksi Pengawasan Keimigrasian pada Kantor Imigrasi Kelas I Pekanbaru,

setelah membaca, meneliti dan mempelajari hasil Berita Acara Pemeriksaan oleh
Saudara Teddy Kuantano Achmad, SE, MM pada tanggal 17 November 2016
terhadap seorang Laki-laki Warga Negara INDONESIA yang belum saya kenal untuk
didengar keterangannya, mengaku bernama: ---------------------------------------------------------- MANSUR ------------------------------------------Tempat/ tanggal lahir: Bogor / 05 Juli 1979 Pekerjaan: Karyawan Swasta , Agama:
Islam, Kewarganegaraan: Indonesia, Alamat: JL. Kedung Halang gg. Ledeng
No.09 RT/RW : 001/008 Kec. Kota Bogor Utara Kota Bogor Prov. Jawa
barat.---------------------------------------------- Yang bersangkutan (Mansyur) diperiksa sehubungan dengan Hilangnya
DPRI masih berlaku atas namanya dengan nomor U795788, dikeluarkan oleh Kantor
Imigrasi Kelas I Pekanbaru tanggal 19 Maret 2010 berlaku s/d. 19 Maret 2015
dan diduga melakukan pelanggaran sesuai pasal 40 Keputusan Menteri No.8 tahun
2014 Paspor Biasa dan Surat Perjalanan Laksana Paspor Berita Acara Pemeriksaan
nomor: W4.IMI.1.GR.02.01/1 tanggal 17 November 2016 dan disertakan
bukti lain berupa: ----------------------------------------1. Kartu
Tanda
Penduduk,
Nomor:
1401030107720036
--------------------------------------------2. Kartu
Keluarga,
Nomor:
1401030902090005
------------------------------------------------------3. Surat
Nikah
,
Nomor:
180
/
180
/
IV
/
95,
-----------------------------------------------------------4. Paspor
RI
An.
Mansyur
No.
U795788,-----------------------------------------------------------------5. Surat
Keterangan
Kepala
Desa
No.
140/Sket/PP/XI/2016/221,-----------------------------------6. Surat
Keterangan
Kepolisian
No.
STPLKB/4781/XI/2016SPK
II/Sek
Tambang,-----------------Berpendapat
:
---------------------------------------------------------------------------------------------------1. Bahwa
benar
Saudara
Mansyur
adalah
Warga
Negara
Indonesia.
---------------------------2. Bahwa benar Saudara Mansyur adalah pemegang Paspor RI Nomor U795788yang
dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Kelas I Pekanbaru tanggal 19 Maret 2010 berlaku
s/d. 19 Maret 2015.----3. Bahwa benar menurut pengakuan Saudara Mansyur, Paspor RI tersebut hilang
terbawa banjir pada saat rumah yang bersangkutan di terpa banjir secara tiba-tiba,
namun hal tersebut diluar kesengajaan dan tanpa ada unsur kesengajaan.
--------------------------------------------------------4. Bahwa benar Saudara Mansyur telah diberikan peringatan secara lisan untuk lebih
berhati-hati
dalam
menjaga
dokumen
negara.
--------------------------------------------------------------------------

5. Bahwa benar yang bersangkutan memerlukan penggantian paspor sehubungan

yang bersangkutan berencana akan berangkat ke Malaysia pada awal bulan
Desember
2016
dalam
rangka
menghadiri
Pesta
keluarga
yang
bersangkutan.------------------------------------------------6. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, paspor rusak karena musibah banjir yang
menerpa rumah yang bersangkutan namun tidak ditemukan adanya unsur
kesengajaan, untuk itu kami tidak keberatan kepada yang bersangkutan diberikan

penggantian Paspor dan dikenakan biaya keimigrasian sesuai dengan PP Nomor 10

Tahun 2015 --------------------------------------------------------------Demikian Berita Acara Pendapat ini kami buat dengan sebenar-benarnya
mengingat Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Pekanbaru pada
hari,
tanggal,
bulan
dan
tahun
tersebut
di
atas.
-------------------------------------------------------------------------------------An. Kepala Seksi Wasdakim
Kepala Sub Seksi Pengawasan Keimigrasian

MUHAMMAD NUR MANSYUR, SH

NIP. 197911052001121001