Pada
hari
ini Sabtu
Tanggal 12
November
2016.
Tempat
di ..................................................................................................................................................
.... Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Wakiya
Keluarga dari
: Putra dari Ibu Narimi ( keponakan Ibu Karmini )
Alamat
: Ds.Weru Lor, Blok Karang Baru Rt09/Rw03 Kec.Weru Kab.CRB
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, selaku pemegang titipan barang sepeninggalan Ibu
Karmini.
Nama
: Robana
Keluarga dari
: Putra dari Bapak Kalbi ( keponakan Ibu Karmini )
Alamat
:
Nama
Keluarga dari
Alamat
: Udin
: Putra dari Bapak Kadmina ( Keponakan Ibu Karmini )
:
Nama
Keluarga dari
Alamat
: Hanto
: Putra dari Ibu Suratmi ( Keponakan Ibu Karmini )
:
Nama
Keluarga dari
Alamat
Nama
: Mario
Keluarga dari
: Anak dari Bapak Hamdiya ( Anak Tiri Ibu Karmini )
Alamat
:
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No
Jenis Barang
Jumlah
1
1 Berkas
Uang tunai
Rp.
gram
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara
ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat
dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).
Yang Menerima :
PIHAK KEDUA
Yang Menyerahakan,
PIHAK PERTAMA
Robana
(..)
Wakiya
(..)
Saksi
( ...)
(..)
(..)
(..)
(..)
(..)