ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M
DENGAN GANGGUAN PENCERNAAN : HEMOROID
DI RUANG BEDAH RSUD BREBES

Tanggal masuk

: 10 November 2013

Tanggal pengkajian

: 13 November 2013

Diagnosa medis

: Hemoroid

1. A.

BIODATA
1. Identitas Klien

Nama

: Ny. M

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 22 Tahun

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Jawa / Indonesia

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Ketanggungan

2. Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. T

Usia

: 27 Tahun

Alamat

: Ketanggungan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hub. Dengan klien

: Suami

1. B.

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama

Ruang

: Bedah

Klien mengatakan nyeri pada daerah anus

1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk RSUD Brebes tanggal 10 November 2013, saat di IGD klien mengeluh berak
darah, mual, lemes, nyeri anus saat BAB, nyerinya seperti ditususk-tusuk dengan skala 6.
Namun saat dilakukan pengkajian di ruangan, klien mengatakan sudah tidak mual lagi. Tapi
pasien mengalami susah BAB dan lemas, klien belum BAB selama 2 hari.
1. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya, Klien tidak memiliki alergi dan keluarga tidak
ada riwayat penyakit yang sama dengan klien
1. Genogram

Keterangan :

1. C.

: Laki-laki

: Hub. Pernikahan

: Perempuan

: Hub. Anak

: Klien

: Tinggal serumah

PEMERIKSAAN FISIK

2. Keadaan umum
3. Kesadaran
4. Tanda-tanda vital
1. TD

: 130/80

3. S : 36C

2. N

: 88x/ menit

4. RR : 24x/menit

1. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala
1. Wajah dan kulit kepala
Kulit kepala bersih, rambut beruban, wajah tampak pucat

1. Mata
Fungsi dan bentuk normal, tanpa menggunakan alat bantu penglihatan, sclera anikterik,
konjungtiva anemis
1. Hidung
Bentuk dan fungsi normal, tidak ada polip dan secret
1. Telinga
Fungsi dan bentuk normal, tidak ada serumen
1. Mulut
Gigi, gusi, dan lidah bersih
1. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid maupun vena jugularis
1. Thorax dan Paru
Bentuk dada simetris, paru bergerak cepat, dan bunyi paru ronchi, irama an regular, frekuensi
18x/menit
1. Jantung
Normal, tidak ada keluhan
1. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada keluhan
1. Ginjal
Normal, tidak ada keluhan
1. Genetalia
Klien mengatakan tidak ada keluhan
1. Musculoskeletal
Ekstermitas atas normal, pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 TPM, ekstermitas bawah
normal, tidak ada nyeri tekan.
1. Integument
Turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan, warna sawo matang.

1. Anus
Anus kemerahan
1. D.

POLA KEGIATAN SEHARI HARI

1. Pola Persepsi

Klien mengatakan sehat itu penting, untuk menjaga agar tetap sehat klien makan 3x sehari.
Bila sakit biasanya klien hanya membeli obat warung.
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk dan minum 5-6 gelas
sehari, tanpa ada pantangan makanan
Selama dirawat makan 3x sehari habis porsi yang disediakan dengan sayur dan lauk.
Minum 5-6 gelas sehari
1. Pola eliminasi
Sebelum sakit klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi keras, warn adan bau
khas, ada darahnya. BAK 5 8x/ hari
Selama sakit klien mengatakan selama di RS BAB 2 hari 1x dengan konsistensi keras,campur
darah, baunya khas, BAK 5-8x sehari .
1. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur malam 7-8 sehari dari jam 21.00 08.00 WIB tanpa ada gangguan.
Selama sakit klien tidur malam tidak ada gangguan, siang juga sama.
1. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit aktivitas klien mandiri.
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu alat
2 : Dibantu orang
3 : Dibantu alat dan orang
4 : Tergantung total

Selama sakit :

Aktifitas

Makan & Minum

Toileting

Berpakaian

Ambulasi di tempat tidur

Berpindah

ROM

1. Pola kognitif
Klien tidak mengalami gangguan fungsi panca indra dan tidak mengalami gangguan pola
pokir serta orientasi.
1. Konsep diri
Klien dengan keluarganya menyatakan setelah klien dilakukan tindakan keperawatan dan
pengobatan, berharap akan segera sembuh dan segera pulang ke rumah dan berkumpul
dengan keluarganya kembali.
1. Peran hubungan

Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang kegiatan kesehariannya membantu suami di
sawah, selama sakit klien merasa diperhatikan oleh anak-anaknya karena selama sakit mereka
bergantian untuk menunggu dan menjaganya.
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam yang taat beribadah dan selama dirawat klien hanya bisa berdoa untuk
kesembuhannya.
1. E.

THERAPI

Therapi

Dosis

Cara Pemberian

Infus RL

20 TPM

IV

Ketorolax

21 Ampul

IV

Ceftriaxone

21 Ampul

IV

1. F.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi

Hasil tes

Nilai normal

Hb

13 g %

L : 13-16g % dan W : 11-14 g%

Leukosit

9000

4000-10000/mm2drh

Trombosit

350.000

200.000-500.000 mmHg

Hematocrit

46 vol %

L : 40-48 vol % dan W : 37-42 vol %

Eritrosit

3.4

2.40 5.90

Eosinofil

0.70

01

Basofil

0.20

50 70

Natrofil

78.00

25 40

Limfosit

13.10

28

1.

2. G. ANALISA DATA

No

Tanggal

13-11-13

Data

Etiologi

DS : Klien mengatakan nyeri

saat BAB

Agen cedera fisik

Problem

Nyeri

DO : Wajah pucat

13-11-13

1. H.

No

Kesakitan

Skala 6

DS : Klien mengatakan
Mengabaikan
mengalami kesulitan dalam BAB dorongan untuk
dan BAB nya campur darah.
defekasi akibat
nyeri selama
eliminasi
DO : Mual muntah dan tidak
dapat makan

Nyeri tekan abdomen

Nyeri pada saat defekasi

Konstipasi

DAFTAR MASALAH

Diagnose Keperawatan

Tgl Timbul

Tgl Teratasi

Paraf

Nyeri berhubungan dengan agen

cidera fisik (iritasi, tekanan dan
sensitifitas pada area rectal)

13-11-13

konstipasi berhubungan dengan

dorongan untuk defekasi akibat
nyeri selama eliminasi

13-11-13

1. I.

Tgl

13-1113

RENCANA KEPERAWATAN

DX

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 324 jam
diharapkan nyeri klien berkurang
dengan kriteria hasil :

Nyeri hilang

Klien tampak segar

Intervensi

Observasi dan catat

lokasi, berat dan karakteristik

Tingkatkan tirah
baring dan berikan posisi
nyaman pada klien

Latih teknik relaksasi

untuk mengurangi nyeri.

Kolaborasi pemberian
obat anti nyeri.

13-1113

II

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 324 jam
diharapkan nyeri klien tidak terjadi
konstipasi dengan kriteria hasil :

Feses normal

BAB tidak sakit

Anjurkan klien untuk

banyak minum air putih

Anjurkan klien untuk

mengkonsumsi makanan
tinggi serat

Kolaborasi pemberian
obat pencahar.

Paraf

1. J.

Tanggal

13-11-13

Tidak berdarah lagi

TINDAKAN KEPERAWATAN

Jam

Dx

08:00

Implementasi

Respon

1. Mengobservasi, catat
Klien
lokasi, berat dan
mengatakan nyeri
karakteristik nyeri
berkurang (skala 3)
2. Memposisikan posisi
Klien
nyaman pada klien mengatakan nyaman
dengan posisi yang
3. Memberikan injeksi diberikan perawat
IV anti nyeri

Obat masuk tidak

ada alergi

Paraf

13-11-13

10:00

II

1. Memberikan
makanan yang

Klien makan
makanan yang tinggi
serat

2. tinggi serat

Pasien mau
3. Menganjurkan klien mengikuti anjuran klien
untuk

Klien mau diberi

obat.
banyak minum air putih
1. Memberikan obat
suppositorial

1. K.

Tanggal

14-11-13

CATATAN PERKEMBANGAN

Jam

Dx

10:00

Catatan Perkembangan

Paraf

S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan

skala 3
O : Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian

Kriteria

SB

SS

Nyeri hilang

Klien tampak segar

SB

SS

Feses normal

BAB tidak sakit

Tidak berdarah lagi

Ket : SB : Sebelum, SS : Sesudah,

5 : SB, 4 : B, 3 : R, 2 : S, 1 : TK
P : Pertahankan intervensi

14-11-13

10:00

II S : Klien mengatakan BAB lembek

O : Wajah klien tampak segar
A : Masalah teratasi

Kriteria

Ket : SB : Sebelum, SS : Sesudah,

5 : SB, 4 : B, 3 : R, 2 : S, 1 : TK
P : Hentikan intervensi